气管插管拔管后吞咽功能障碍评估量表的研究进展

气管插管拔管后吞咽功能障碍评估量表的研究进展

巩二朝

河北工程大学附属医院，056008.

【摘要】  气管插管拔管后吞咽功能障碍严重影响患者预后，增加社会医疗负担及照护负担。本文从气管插管拔管后吞咽功能障碍的危险因素，评估方法和干预策略进行总结，可为气管插管拔管后吞咽功能障碍的管理提供参考。

【关键词】   气管插管拔管；吞咽障碍；评估量表；综述

前言：吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程 [1]。拔管后吞咽障碍 （post-extubation swallowing dysfunction，PED）指气管插管拔管后，食物从入口到进入胃内过程中出现的任何吞咽障碍行为 [2]，发病率为 3％～ 62％ 不等 [3]。PED 会产生呛咳、误吸、吸入性肺炎、营 养不良等一系列严重的并发症，对患者产生严重不 良的影响，会延长患者的住院时间、增加医疗费用、 降低生活质量，甚至导致死亡［4］。因此对气管插管患者拔管后进行早期的吞咽障碍筛查，进行早期干预并给予适当的措施，对患者康复具有重要意义。 本文就拔管后吞咽障碍的危险因素、筛查评估和护理提供参考。

1   PED 的危险因素

1.1   气管插管时长   一些研究结果表明，插管时间的延长会增加PED的风险，48 h 是一个重要的时间节点，但关于长时间气管插管(>48 h)和短时间气管插管(<48 h) 与PED的关系还未明确 。另外，机械通气的时长也是PED的原因之一，当长期插管患者还需要进行机械辅助通气时，管道会压迫患者的咽喉部位，出现黏膜变性和水肿，增加局部组织凋亡或坏死的速度，患者在生理结构遭受破坏后，失去生理反射功能，还可能出现进食恐惧等心理，可继发吞咽障碍。

1.2 气管切开

气管切开会对咽喉部的生理结构造成直接破坏，使声门闭合反射受损、口咽部及喉部敏感性降低，极大地增加了PED的发生风险。据报道，气管切开患者PED的发病率是未切开患者的4.4倍。国内郝桂华等研究表明，气管切开是PED发生的独立危险因素，69.8%的气管切开患者出现了PED，而非气管切开患者发病率仅为 49.5%。此外，气管切开与气管插管持续时间之间存在交互作用，因此设计研究方案时应根据具体情况进行合理分组。

1.3 其他   张一等认为，格拉斯哥评分越低，吞咽障碍越严重，患者性别、雌激素水平、重复插管、插管型号大小等也是PED发生的重要影响因素，另外患者的疾病严重程度、鼻饲留置时间≥72h例等也可能影响PED的发生。

2  PED 床旁评估方法

2.1   洼田饮水试验   该试验在1982年由日本学者洼田俊夫提出，操作方法是用30ml温开水进行试验，正常者5s内水一次饮尽，无呛咳；轻度为：５ｓ内水一次饮尽，有呛咳；中度为：５～ 1０ｓ内分２次以上饮完，有呛咳；重度为：呛咳多次发生，1０ｓ内不能饮完。此试验操作简单，患者也可以有较好的配合，但仅能体现患者是否发生液体误吸，而隐匿性误吸不易识别，且受患者主观感受影响大，出现进食恐惧的患者可能不太适用。

2.2   标准吞咽功能评估（standardized swallowing assessment SSA） 是由 Ellul等在1996年英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方 法，操作方法为：第一步检查患者，条目有意识水平、头和躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽。第二步吞咽水试验，让患者依次吞咽3次5mL水，无异常再喝60mL水，观察有无喉运动、流口水、呛咳、发声异常如湿性发音等情况。若两步中任何一个条目出现异常，则认为患者未通过评估。SSA 在国内外研究中具有良好的信效度，且使用方便、安全，易于患者接受，临床护理人员经短期培训即可掌握。SSA能灵敏地发机械通气患者拔管后的误吸，对于隐匿性误吸也有良好的诊断价值。

2.3 Gugging吞咽功能评估表

吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS） GUSS包括间接和直接吞咽测试。间接测试包括患者的意识、咳嗽、清嗓能力和吞咽口水情况。测试阴性者进行直接吞咽试验，按糊状食物、液体食物、固体食物顺序进行测试，分数越少表明患者吞咽障碍越严重。该工具主要为脑卒中患者研制。危重的 PED 患者与脑卒中患者存在较大差异，该量表是否适用于PED患者还有待验证。

3   PED 的干预策略

3.1  膳食结构调整及实时评估  进餐前，护理人员会针对患者不同的吞咽功能评估结果制定个性化的膳食，在膳食结构上做出合理的搭配，包括选择合适的种类、类型和数量的食物，在选择上尽可能选择半流质、半固态或糊状，既可以避免固体食物造成的误吸，还可以避免流质饮食吞咽不良而流进气道。进餐时，按要求尽可能采取坐位或半坐卧位，食物应由少至多，充分评估患者的进食和吞咽情况。出现与吞咽相关的并发症，立即停止进食并再次进行吞咽功能评估。进餐后，按常规抬高床头30°~45°，协助患者清洁口腔，如果存在床头抬高的禁忌证可选择其他体位。询问患者进食的主观感受，是否存在主观感觉吞咽障碍，根据患者的既往评估结果及此次进食体验，制定患者下次进食的计划和评估方案。

3.2 吞咽肌群训练   早期进行科学合理的吞咽肌群训练可以防止口咽部肌群失用性萎缩。主要包括：(1)肌群训练：口轮匝肌训练、舌肌训练、咀嚼肌训练和颈部活动度训练。(2) 声带闭合、喉上抬训练，指导患者腹式呼吸， 并进行咳嗽训练。(3) 空吞咽训练：嘱患者做空吞口水或食物的训练，促进吞咽模式的恢复。(4)咽部冷刺激：嘱患者采取半卧位 / 座位，采用棉签蘸冰水后刺激患者的口咽部，增加敏感性。(5)语言训练。

3.３ 心理护理   气管插管拔管后获得性吞咽障碍康复时间较为缓慢，需要医护人员、患者及家属共同参与。医护人员应讲解发生吞咽障碍原因，指导其饮食护理及康复功能训练方法，介绍成功案例，合理使用同伴支持进行心理干预 ，使患者内心充满自信。同时家属充满爱心、耐心、细心的指导，能帮助患者克服困难，调整情绪，树立信心，正确对待康复训练，从而提高康复的效果。

4 小结

危重患者PED发生率较高，严重影响预后。PED 主要受插管时长、气管切开等各方面的因素影响。PED值得关注，建议医护人员将吞咽功能评估纳入气管插管危重患者的日常评估内容，对具有以上危险因素的患者对拔管后吞咽障碍的危险因素进行早期识别，做到有效预防并及早筛查评估拔管后的患者，包括膳食结构调整及补偿策略、吞咽功能训练等，可有效减少气管插管PED的发生率，早期对高危人群进行干预，以有效预防吸入性肺炎等并发症的发生，改善患者营养状况及整体预后，对患者康复具有重要意义。据相关报道，有关PED预防的措施研究较少，未来可针对PED有效预防措施及康复措施进行相关研究。

参考文献

[1]余金甜,陈俊杉,张爱琴.心脏术后获得性吞咽障碍患者吞咽功能恢复时间及影响因素研究[J].中华护理杂志,2020,55(09):1341-1345.

[2]刘湉.护士主导拔管后吞咽困难筛查程序的研究进展[J].护理实践与研究,2022,19(13):1945-1950.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2022.13.011.

[3]刘露,蒋运兰,彭寒梅,卢宇彤,刘明婷,廖诗沁.心脏外科术后患者获得性吞咽障碍发病率的Meta分析[J/OL].中国全科医学:1-8[2023-03-16].http://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.R.20221027.2121.016.html

[4]张华文. 长期气管插管患者拔管后的护理研究进展[C]//上海市护理学会.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编（上）.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编（上）,2022:324.DOI:10.26914/c.cnkihy.2022.030417.