参苓白术散合驻景丸加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变一例

参苓白术散合驻景丸加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变一例

霍红利通讯作者, 吴瑛 ,屈雪梅

成都爱迪眼科医院 610072

1. 诊治经过

患者男性，34岁，主诉“左眼视物模糊,变远，变小一周”于2022年6月2日至成都爱迪眼科医院门诊就诊。眼科检查：裸眼视力：右眼0.6,左眼0.25。光学相干断层扫描(OCT)显示左眼视网膜色素层上皮层(RPE)脱离；眼底照相显示：黄斑区呈盘状凸起。西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central serous chorioretinopathy ）中医诊断：左眼视大为小（水湿上泛，肝肾不足）

四诊摘要：左眼视物变小、变形，胸闷乏力，胃纳一般，腰酸，夜寐安，大便稀，小便可。舌淡，苔薄白，脉细弱。四诊和参，中医诊断：视大为小，症型：水湿上泛，肝肾不足。治以健脾利水渗湿，调补肝肾。方用参苓白术散合驻景丸加减，方药组成：白术15g 白茯苓15g 山药15g 白扁豆10g 莲子肉10g 薏苡仁20g 砂仁10g 桔梗10g 黄芪30g 丹参20g 党参10g 车前子10g 菟丝子15g 楮实子15g 鸡内金15g 昆布20g 海藻20g 决明子15g 水煎服，一日一剂，一天三次。

2022年6月10日复诊患者诉左眼视物变小减轻，服药后口干苦。眼科检查：裸眼视力：右眼0.8，左眼0.4，眼底检查见黄斑区水肿稍减轻。在前方的基础上去黄芪，莲子，砂仁加黄连6g，绞股蓝15g，地龙10g，郁金10g，水煎服两日一副,一日三次。

2022年6月20日复诊，患者诉症状较前明显减轻，口干苦减轻，眼科检查：裸眼视力：右眼0.8，左眼0.6，眼底检查见黄斑区水肿减轻,黄斑区可见黄白色渗出。在前方的基础上去白扁豆，薏苡仁，党参。加浙贝10g，川芎6g，黄芩10g，水煎服两日一副，一日三次。

2022年6月30日复诊，患者诉左眼无视物变小，眼科检查：右眼视力：0.8左眼视力0.6，眼底检查见黄斑区水肿减轻。行左眼黄斑OCT检查见黄斑区水肿明显减轻。在前方的基础上去白术，茯苓。加赤芍15g，泽兰10g，生地15g ，水煎服两日一副，一日三次。

2022年7月13日复诊。患者诉左眼无视物变小，眼科检查：裸眼视力：右眼0.8，左眼0.6，眼底检查见黄斑区轻度水肿。行左眼黄斑OCT检查见黄斑区水肿明显减轻。眼底激光扫描见黄斑区盘状改变消失。在前方的基础上去山药，桔梗，丹参，决明子，绞股蓝，黄连，黄芩，郁金,川芎。加茺蔚子20g，枸杞15g，寒水石15g ，紫河车5g，木瓜15g，白茅根20g，白术15g。水煎服两日一副，一日三次。

2.中医对中心性浆液性脉络膜视网膜病变（ CSC） 的认识

中医根据发病部位及发病时症状特点 ，可归属于内障眼病“视瞻昏渺” 、“视瞻有色” 、“视直为曲” 、“视大为小” 、 等范畴[1]。《素问·金匮真言论》[2]说:“中央黄色，入通于脾。”《素问·阴阳应象大论》[2]说:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，在色为黄。”后世中医的脾主黄色，即来源于此。由此推论，黄斑应属于脾，故当黄斑区病变时，必须注意脾经。陈达夫认为[3]黄斑区在普通眼底镜下观察呈褐红色;而在无赤光眼底镜下观察，或离体眼球上，则呈淡黄色，故名黄斑。而黄斑是视网膜高度发展的区域，是椎体细胞(神经组织类经筋)密集区域，担负着敏锐的中心视力，由于这一特殊结构和功能，临床上治脾的同时，又要兼顾着视网膜所属的肝经。本例患者吴瑛主任根据四诊，综合辩证为“水湿上泛，肝肾不足”，给予参苓白术散合驻景丸加减，治以健脾渗湿，补肝肾明目。患者治疗过程中口苦，考虑肝郁至肝胆不合，故给予疏肝解郁药物缓解症状，和陈老的思路基本吻合，疗效显著。

3.方药分析：参苓白术散为宋代《太平惠民和剂局方》所载名方，乃益气健脾、渗湿止泻之代表方。驻景丸原方首见于《太平圣惠方》，主要用于治疗肝肾俱虚，眼常昏暗。[4]王红山[5]、肖光荣[6]用驻景丸加减方治疗中心性浆液性脉络膜视网膜炎；侯艳杰等[7]用驻景丸加减治疗视瞻有色、视瞻昏渺、高风内障、撞击伤目等眼底病，均取得了满意疗效；本例患者中医病机中以“脾虚湿困，水湿上泛”与“肝肾亏虚”为主。接诊的吴瑛主任四诊合参．敏锐地把握了其病证病机。确立以参苓白术散合驻景丸加减，治以健脾渗湿，补肝肾明目。方中以茯苓、白术燥湿健脾，以薏苡仁、白扁豆、山药、健脾化湿，砂仁芳香化湿，和胃降逆，桔梗宣肺，着眼于“脾虚湿困”导致的眼底水肿。丹参有活血化瘀功效，以车前子利水，菟丝子，楮实子补肝肾明目，决明子清热明目，黄芪加强益气利水之功。血水同治，全方在利水健脾的基础上酌情加入活血化瘀补肝肾之品，以促进黄斑水肿、渗出的吸收，眼部症状得到明显缓解。二诊时黄斑水肿部分消退，黄斑周围以渗出为主，患者口干苦，故去黄芪，莲子，砂仁加黄连，绞股蓝，地龙，郁金以清肝解郁缓解口苦，三诊时查见黄斑区黄白色渗出，故加浙贝软坚散结，川芎活血化瘀促进渗出吸收，加黄芩泻火解毒缓解口苦症状。四诊时查黄斑区轻度水肿，去白术，茯苓，加赤芍清热凉血散瘀，泽兰活血祛瘀，利水消肿，取血水同治的原理促进水肿吸收，生地清热生津以缓解口干苦。五诊时患者异物视物变小的症状，查见黄斑区无明显水肿，有黄白色渗出，根据四诊合参，脾虚湿困症状明显缓解，且患者无口苦症状，故本阶段加强固本即补肝肾的治疗，去山药，桔梗，丹参，决明子，绞股蓝，黄连，黄芩，郁金,川芎等健脾及清热之药。加茺蔚子，枸杞，寒水石，紫河车，木瓜，白茅根，白术等补肝肾之品，并加白术健脾巩固健脾疗效。后长期随访患者眼底情况，予杞菊地黄丸补肝肾明目固本，巩固疗效，疾病未复发。

4.结语CSC有自限性，易于复发，治疗棘手，发病前常有情志抑郁、紧张、熬夜、疲劳等诱发因素。西医一般采用降低毛细血管渗漏的药物如VitC、VitE、芦丁、激光光凝等，本病禁用糖皮质激素。中医根据患者的全身情况辨证用药，能缓解病情，起到促进疾病的早日康复，减少视网膜视细胞的凋亡及视功能的丧失，减少复发的效果，值得推广使用。

参考文献：

[1]庄曾渊 ，张红 ．庄曾渊实用中医眼科学［M］.北京 ：中国中医药出版社，2016:255-256.

[2]佚名．黄帝内经[M]．田代华，刘更生，整理．北京：人民卫生出版社．2005．

[3]陈达夫.罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验［M］.北京 ：中国中医药出版社，2016:17-20.

[4] 刘莹.驻景丸、加减驻景丸、驻景丸加减方的溯源及其在眼科的应用[J].《甘肃中医》,2010,23(5)：55-56

[5]王山红．驻景丸加减方治疗中心性浆液性脉络膜视网膜炎疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2008，17(10)：1524．

[6]肖光荣．驻景丸加减方法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变68例[G]．江西省中西医结合、中医、西医眼科学术交流会 论文汇编，2006．

[7]侯艳杰，石方．驻景丸加减在眼底病中的应用[J]．中医药学刊.2005，23(3)：488.