炙甘草汤之大枣、麻仁小议

炙甘草汤之大枣、麻仁小议

宇文丽, 赵立军, 王淑芳, 王秉岳

河北省行唐县中医医院（河北行唐050600）

摘要：炙甘草汤作为仲景《伤寒论》的经典方剂之一，对其作用机理历代医家阐述较多，且观点不一。我院老中医王秉岳认为，其作用机理为峻补真阴、甘缓复脉，而大枣、麻仁在其中更是起到了不可替代的重要作用。本文从性味功效、用量等方面论述了大枣在炙甘草汤中不可或缺的作用，从多方面论述了诸代医家对方中麻仁的争议及补中益气的功效。研究发现，仲景用药组方之谨慎、缜密，方中药物组成及用量都是经仔细斟酌及临床经验总结而成，不可擅改。

关键词：炙甘草汤；大枣；麻仁；补中益气

炙甘草汤首见于《伤寒论》 177条,“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”原方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、大枣、麻仁、清酒组成。作为仲景《伤寒论》的经典方剂之一，对其作用机理历代医家阐述较多，且观点不一，我院老中医王秉岳认为其作用机理为峻补真阴、甘缓复脉，而大枣、麻仁在其中更是起到了不可替代的重要作用。

一、大枣

红枣具有极高的营养价值及药用功能,是集药、食、补三大功能于一体的保健食品,被誉为“木本粮食,滋补佳品”，在临床中被历代医家广泛应用，其应用之精妙在《伤寒论》中更是体现的淋漓尽致。大枣在仲景《伤寒论》中应用次数之多仅次于甘草、桂枝，用途虽广却并非是随意用之、信手拈来，每每用之必有深意，不仅取其性味功效，其用量亦颇为考究。

（一）从性味功效论

《神农本草经》谓其“味甘，平。主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液、身中不足，大惊，四肢重，和百药”。结合仲景诸方可将大枣的功效概括为：补阴血、缓诸急、调和肝胃、调和药性。

补阴血：观仲景方其治疗太阳表虚证的桂枝诸方中皆用大枣，概因其主“少津液、身中不足”。表虚多自汗，自汗则伤津，再服解表药，易犯虚虚之戒，致人身体更虚，而大枣恰可弥补这一不足，避免因阴津不足导致的“身中不足”。黄元御《长沙药解》云：“大枣尤宜于外感发表之际，盖汗血一也，肺主卫气而司皮毛，肝主荣血而司经络，荣行脉中，为卫之根，卫行脉外，为荣之叶，非卫则荣不生，非荣则卫不化，蕴于卫而藏于荣则为血，酿于荣而泄于卫则为汗，虽异名而实同出。故曰夺汗者勿血，夺血者勿汗。太阳中风，卫气外敛，荣郁而生内热，桂枝汤开经络而泄营郁，不以大枣补其荣阴，则汗出血亡，外感去而内伤来矣。故仲景于中风桂枝诸方皆用之，补泄并行之法也”。汗血同源，太阳中风证又称中风表虚证，“发热、汗出”均可致阴津亏损，故桂枝汤中加入大枣“补其荣阴”。由此，大枣补阴血之功可见一斑，阴虚亏虚者用之屡建奇功，重剂应用大枣更是大补阴血，故当归四逆汤中大枣用至25枚，炙甘草汤中用至30枚。前方为厥阴血虚中寒而设，大剂量大枣配伍当归补中生血；后者为脉结代心动悸而设，用之可补心阴血之不足使脉复悸平。

味甘缓急：大枣味甘性缓，可缓诸急。故小柴胡汤用之缓“颈项强”、“胁痛”，小建中汤用之缓“急痛”，大青龙汤、桂枝加黄芪汤均用之缓“身疼痛”，黄连汤用之缓“腹中痛”，葛根汤用之缓“项背强”，葶苈大枣泻肺汤用之缓“咳逆上气”，苓桂甘草汤用之缓“欲作之奔豚”，日本医者吉益东洞在《药征》中曰“大枣主治挛引强急也”，十枣汤证用之缓“引胁下痛”就是其体现。由此可见，大枣具有缓诸病之急，缓疼痛、缓强直、缓挛引、缓气逆之功。炙甘草汤之心动悸脉结代系心阴血不足、阳气虚浮所致，以炙甘草为君，配合大量大枣，取其甘缓之效从而达到止悸之功。

调和肝胃：小柴胡汤、大柴胡汤等少阳和解剂之中大枣与生姜、甘草合用调和枢机，使邪去正安；生姜泻心汤、甘草泻心汤亦用之益气和中，扶正祛邪。

调和药性：十枣汤以大枣肥者10枚缓大戟、芫花、甘遂之烈，使邪去而不伤正。邹澍《本经疏证》：“十枣汤是用药过峻……，故以大枣约束营气而存津液也”，柯琴曰“选十枣之大而肥者以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒”。此类方剂还有葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸等用大枣亦是取其调和药性之效。

炙甘草汤之病机应为心阴血亏虚，阳气虚浮。“心阴血不足”则少气、少津液，仲景在应用大量生地、麦冬、阿胶、麻仁等滋阴养血基础上加用大量大枣以增强其滋心阴、养心血、充血脉之功。营出中焦，中不治则血不生，大枣具有安中养脾之效，与参桂麻麦胶地清酒配伍，可益心气、补脾气，资气血生化之源。从大枣的性味而论，大枣色赤而入血，味甘能补能缓。李杲曰：“大枣气味俱厚，阳也。温以补不足，甘以缓阴血”，《别录》说大枣“疗心下悬，”或许指其能缓和牵引性疼痛而言。方中应用大量大枣以峻补真阴，甘缓复脉。

（二）从用量论

有学者统计《伤寒论》113方中有40方应用甘草，仅次于甘草（70方），方中用大枣最多者30枚，最少者4枚，一般用量12枚[1]。《神农本草经》中记载大枣为上品,有“安中养脾，助十二经”之功。《易经·系辞》谓：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”其中四象即指四时。《素问·阴阳别论篇》曰:“四经应四时,十二从应十二月,十二月应十二脉”。所以，《伤寒论》及以后医家常常将大枣的用数与经络之数相应，大枣常用十二枚，与十二经脉相应。而营行脉中,卫行脉外,营卫运行不离经脉,用数与十二相应意在调和营卫。如桂枝汤用于治疗风寒客于肌表营卫不和的太阳表虚中风证;小柴胡汤治疗伤寒邪在半表半里的少阳证及杂病见少阳证者，二者均为营卫不和。临床用于调和营卫的方剂，又多由桂枝汤和小柴胡汤化裁而来,所以，大枣以十二枚的用法为最多。

然炙甘草汤中大枣用量为30枚，为仲景应用大枣之最。《素问·上古天真论篇》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数”。中国最古老的河图和《易经》将数字与天地阴阳五行做了最基本的归属联系，形成了取类比象的术数系统，将奇数定为阳，偶数定为阴，将从一到十的十个数字，奇数与偶数相配，认为：天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土,地十成之。即:一六北方水，二七南方火，三八东方木，四九西方金，五十中央土。《内经》不仅秉承了这一思想，还建立了脏腑经络与天地阴阳五行与象数的最基本联系。《素问·金匮真言论篇》曰:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝,……,其数八,……。南方赤色,入通于心,……,其数七……。中央黄色,入通于脾,……,其数五,……。西方白色,入通于肺,……,其数九,……。北方黑色,入通于肾,……,其数六,……。”这一象数包含脏腑经络天地阴阳五行深刻含义的基础理论，对后世药物的临床用量产生了巨大的影响。《易经·系辞传》曰:“天数五,地数五,五位相得而各有合。天数二十有五,地数三十;凡天地之数五十有五,此所以成变化而行鬼神也。”天数指一、三、五、七、九诸阳(奇)数,此五数相加为二十五;地数指二、四、六、八、十诸阴(偶)数,此五数相加为三十,从此也赋予了二十五和三十,阳与阴的不同含义。而用数字与天地阴阳相应,从而补益阴阳,也是古方中大枣用量的一个特点。当归四逆汤是一张温养阳气的方子,用于治疗“手足厥寒,脉细欲绝”之证。方中用大枣二十五枚,二十五阳数之和,寓有“阳之盛处”之意,可应天数。取诸阳之和温经散寒,把阳数之和用在一张补阳的方子里,数与方子的主治功用相应。炙甘草汤用于治疗“心动悸,脉结代”之证,方用大枣三十枚,三十是阴数之和,是“阴之盛处”,可应地数。取诸阴之和峻补真阴,既然用这样一个数,全方应该有滋阴的作用,而炙甘草汤的功效正是养阴补血以复脉。

二、麻仁

作为仲景的经典方剂，炙甘草汤中每一味药物都是经过临床实践考验的，并非随意加之。历代医家对于麻仁的应用亦持有不同见解。

（一）酸枣仁说

清代医家柯琴、吴谦认为应为此“酸枣仁”。柯琴在其著作《伤寒论注》 中指出:“旧传麻仁者误，当系枣仁。”认为系传抄错误导致，他认为地黄、麦冬、阿胶滋阴,人参、桂枝、清酒以通脉,甘草、姜、枣以和营卫,酸枣仁以安神,结代可和而悸动可止矣。清·吴谦在《医宗金鉴·伤寒心法要诀》曰:“汗下烦悸小建治,水悸茯苓甘草君,虑悸肺痿炙甘草,地阿桂酒麦酸参。”可见他对虑悸肺寒之证用炙甘草汤治疗,麻仁当为酸枣仁。

《本经》中记载酸枣仁“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼，湿痹。久服安五藏，轻身延年”。《别录》记载“主烦心不得眠，……，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健”。由此可见酸枣仁有养心安神、敛汗生津、补益心脾的功效，可达到止心悸的作用。主张麻仁为酸枣仁的医家多认为酸枣仁安神之功,配合诸滋阴养血、益阳通脉之药可达到定悸复脉之目的。然此说法与炙甘草汤心阴血亏虚，阳气虚浮的病机显然不符，故我们认为酸枣仁之说不妥。

（二）芝麻之说

清代医家唐宗海在其著作《血证论》中明确指出:“此方为补血之大剂。余按此方,即中焦受气取汁,变化而赤,是为血之义。姜、枣、参、草,中焦取汁,桂枝入心化气,变化而赤,然桂枝辛烈能伤血,故重使生地、麦冬、芝麻以清润之……。”其观点认为芝麻质润多脂，亦可起到润肠通便的功效。临床常用的养心定悸胶囊则是用的黑芝麻入药。然《神农本草经》中芝麻称之为“胡麻”，与麻子分开记录，说明东汉已将二者区分开来，故芝麻之说亦不妥。

（三）火麻仁说

多数医家认为方中麻仁应为火麻仁，吴以为然。然诸医家对其在方中的作用亦持多种见解。

1.补中益气  

《神农本草经》记载：“麻蕡，味辛，平。主治五劳七伤，利五脏，下血寒气。多食令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。一名麻勃。麻子，味甘，平。主补中益气，肥健，不老神仙。一名麻勃。生川谷。”

记述火麻仁不仅治五劳七伤、利五脏，还可补中益气。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》附方中提到炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”心中温温液液者，概因阴血亏虚，阳气虚浮，上扰于胃则心中郁郁不舒，泛泛欲吐。因此方用人参、麻仁补中益气、升举阳气，使肺中津液畅达。在《金匮要略·血痹虚劳病篇》附方中提到炙甘草汤“虚劳不足、汗出而闷、脉结悸。”《金匮要略》原文记载：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”文中指出肺痿乃重亡津液所致虚劳。原著谓虚劳“脉大为劳，极虚亦为劳”。脉大指浮取而大，重按无力，阴虚阳浮或阳虚气浮者多见此脉；脉极虚指脉轻取而软，重按极无力，精气内损之象[2]。故“虚劳不足、汗出而闷、脉结悸”应指精气内伤者因汗复伤阴液致呼吸不畅、心悸脉结。方用炙甘草补中使气血生化有源，人参“主补五脏”，与麻仁相合补一身之气。故认为麻仁在本方中起补中益气之功者是有其道理的。

2.养血滋阴

金·成无己《注解伤寒论·卷第四》曰:“补可以去弱,人参、甘草、大枣之甘,以补不足之气;桂枝、生姜之辛,以益正气……，麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心也。”柯琴及诸多后世医家多支持此观点。认为麻仁在本方中的功效为养血滋阴者，与其阴血亏虚，阳气虚浮之病机显然不符。

3.润肠通便　

清·张璐在《伤寒缵论》中曰:“盖津液枯槁之人,预防二便秘涩之虞,其麦冬、生地专滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约,免致阴虚泉竭,火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。”是为防其便秘而润肠燥。如《伤寒论方解》[3]：“麦冬润肺止咳,麻仁润肠通便,二药对阴虚液少的患者,都可起润燥的作用。”认为本方证为阴血不足，津血同源，血虚津亏则肠燥便干，因此加入麻仁润肠通便。此观点貌似有理，然结合《金匮要略》中对炙甘草的应用不难发现，这却并非仲景本意。

现代研究[4]表明，火麻仁表皮含有四氢大麻酚，其对大鼠心肌有保护作用，也能够少量的兴奋中枢神经，类似于升阳补气的作用。尤其对心肌炎有显著疗效[5]。而现代研究认为炙甘草汤用于病毒性心肌炎效果最佳。由此可见炙甘草汤中的麻仁应为火麻仁。且综合仲景对炙甘草汤的应用不难看出，火麻仁主要起补中益气的作用。

由此可见，仲景用药组方之谨慎、缜密，方中药物组成及用量都是经仔细斟酌及临床经验总结而成，不可擅改。且其用药功效也值得后人仔细体会及推敲。  

参考文献：

[1]崔广海.《伤寒论》用枣刍议[J].传统医学,2000(3):110-113.

[2]范永升,等.《金匮要略》教材第十版[M].中国中医药出版社.2019.

[3]江苏省中医研究所.伤寒论方解[M].江苏科学技术出版社,1978.

[4]谈发明,张继红,周继刚,等.四氢大麻酚对大鼠心肌梗死的保护作用[J]. 中药药理与临床,2014,30(3):23-26.

[5]陈锐,张平.炙甘草汤中麻仁的研究进展[J].中国社区医师综合版,2004,6(7):74.

【作者简介】宇文丽（1984.01-），女，汉族，河北省行唐县人，本科学历，行唐县中医医院副主任中医师，主要研究方向：中医内科。