河北省行唐县中医医院(河北行唐050600)
摘要:炙甘草汤作为仲景《伤寒论》的经典方剂之一,对其作用机理历代医家阐述较多,且观点不一。我院老中医王秉岳认为,其作用机理为峻补真阴、甘缓复脉,而大枣、麻仁在其中更是起到了不可替代的重要作用。本文从性味功效、用量等方面论述了大枣在炙甘草汤中不可或缺的作用,从多方面论述了诸代医家对方中麻仁的争议及补中益气的功效。研究发现,仲景用药组方之谨慎、缜密,方中药物组成及用量都是经仔细斟酌及临床经验总结而成,不可擅改。
关键词:炙甘草汤;大枣;麻仁;补中益气
炙甘草汤首见于《伤寒论》 177条,“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”原方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、大枣、麻仁、清酒组成。作为仲景《伤寒论》的经典方剂之一,对其作用机理历代医家阐述较多,且观点不一,我院老中医王秉岳认为其作用机理为峻补真阴、甘缓复脉,而大枣、麻仁在其中更是起到了不可替代的重要作用。
一、大枣
红枣具有极高的营养价值及药用功能,是集药、食、补三大功能于一体的保健食品,被誉为“木本粮食,滋补佳品”,在临床中被历代医家广泛应用,其应用之精妙在《伤寒论》中更是体现的淋漓尽致。大枣在仲景《伤寒论》中应用次数之多仅次于甘草、桂枝,用途虽广却并非是随意用之、信手拈来,每每用之必有深意,不仅取其性味功效,其用量亦颇为考究。
(一)从性味功效论
《神农本草经》谓其“味甘,平。主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气、少津液、身中不足,大惊,四肢重,和百药”。结合仲景诸方可将大枣的功效概括为:补阴血、缓诸急、调和肝胃、调和药性。
补阴血:观仲景方其治疗太阳表虚证的桂枝诸方中皆用大枣,概因其主“少津液、身中不足”。表虚多自汗,自汗则伤津,再服解表药,易犯虚虚之戒,致人身体更虚,而大枣恰可弥补这一不足,避免因阴津不足导致的“身中不足”。黄元御《长沙药解》云:“大枣尤宜于外感发表之际,盖汗血一也,肺主卫气而司皮毛,肝主荣血而司经络,荣行脉中,为卫之根,卫行脉外,为荣之叶,非卫则荣不生,非荣则卫不化,蕴于卫而藏于荣则为血,酿于荣而泄于卫则为汗,虽异名而实同出。故曰夺汗者勿血,夺血者勿汗。太阳中风,卫气外敛,荣郁而生内热,桂枝汤开经络而泄营郁,不以大枣补其荣阴,则汗出血亡,外感去而内伤来矣。故仲景于中风桂枝诸方皆用之,补泄并行之法也”。汗血同源,太阳中风证又称中风表虚证,“发热、汗出”均可致阴津亏损,故桂枝汤中加入大枣“补其荣阴”。由此,大枣补阴血之功可见一斑,阴虚亏虚者用之屡建奇功,重剂应用大枣更是大补阴血,故当归四逆汤中大枣用至25枚,炙甘草汤中用至30枚。前方为厥阴血虚中寒而设,大剂量大枣配伍当归补中生血;后者为脉结代心动悸而设,用之可补心阴血之不足使脉复悸平。
味甘缓急:大枣味甘性缓,可缓诸急。故小柴胡汤用之缓“颈项强”、“胁痛”,小建中汤用之缓“急痛”,大青龙汤、桂枝加黄芪汤均用之缓“身疼痛”,黄连汤用之缓“腹中痛”,葛根汤用之缓“项背强”,葶苈大枣泻肺汤用之缓“咳逆上气”,苓桂甘草汤用之缓“欲作之奔豚”,日本医者吉益东洞在《药征》中曰“大枣主治挛引强急也”,十枣汤证用之缓“引胁下痛”就是其体现。由此可见,大枣具有缓诸病之急,缓疼痛、缓强直、缓挛引、缓气逆之功。炙甘草汤之心动悸脉结代系心阴血不足、阳气虚浮所致,以炙甘草为君,配合大量大枣,取其甘缓之效从而达到止悸之功。
调和肝胃:小柴胡汤、大柴胡汤等少阳和解剂之中大枣与生姜、甘草合用调和枢机,使邪去正安;生姜泻心汤、甘草泻心汤亦用之益气和中,扶正祛邪。
调和药性:十枣汤以大枣肥者10枚缓大戟、芫花、甘遂之烈,使邪去而不伤正。邹澍《本经疏证》:“十枣汤是用药过峻……,故以大枣约束营气而存津液也”,柯琴曰“选十枣之大而肥者以君之,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒”。此类方剂还有葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸等用大枣亦是取其调和药性之效。
炙甘草汤之病机应为心阴血亏虚,阳气虚浮。“心阴血不足”则少气、少津液,仲景在应用大量生地、麦冬、阿胶、麻仁等滋阴养血基础上加用大量大枣以增强其滋心阴、养心血、充血脉之功。营出中焦,中不治则血不生,大枣具有安中养脾之效,与参桂麻麦胶地清酒配伍,可益心气、补脾气,资气血生化之源。从大枣的性味而论,大枣色赤而入血,味甘能补能缓。李杲曰:“大枣气味俱厚,阳也。温以补不足,甘以缓阴血”,《别录》说大枣“疗心下悬,”或许指其能缓和牵引性疼痛而言。方中应用大量大枣以峻补真阴,甘缓复脉。
(二)从用量论
有学者统计《伤寒论》113方中有40方应用甘草,仅次于甘草(70方),方中用大枣最多者30枚,最少者4枚,一般用量12枚[1]。《神农本草经》中记载大枣为上品,有“安中养脾,助十二经”之功。《易经·系辞》谓:“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦。”其中四象即指四时。《素问·阴阳别论篇》曰:“四经应四时,十二从应十二月,十二月应十二脉”。所以,《伤寒论》及以后医家常常将大枣的用数与经络之数相应,大枣常用十二枚,与十二经脉相应。而营行脉中,卫行脉外,营卫运行不离经脉,用数与十二相应意在调和营卫。如桂枝汤用于治疗风寒客于肌表营卫不和的太阳表虚中风证;小柴胡汤治疗伤寒邪在半表半里的少阳证及杂病见少阳证者,二者均为营卫不和。临床用于调和营卫的方剂,又多由桂枝汤和小柴胡汤化裁而来,所以,大枣以十二枚的用法为最多。
然炙甘草汤中大枣用量为30枚,为仲景应用大枣之最。《素问·上古天真论篇》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数”。中国最古老的河图和《易经》将数字与天地阴阳五行做了最基本的归属联系,形成了取类比象的术数系统,将奇数定为阳,偶数定为阴,将从一到十的十个数字,奇数与偶数相配,认为:天一生水,地六成之;地二生火,天七成之;天三生木,地八成之;地四生金,天九成之;天五生土,地十成之。即:一六北方水,二七南方火,三八东方木,四九西方金,五十中央土。《内经》不仅秉承了这一思想,还建立了脏腑经络与天地阴阳五行与象数的最基本联系。《素问·金匮真言论篇》曰:“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝,……,其数八,……。南方赤色,入通于心,……,其数七……。中央黄色,入通于脾,……,其数五,……。西方白色,入通于肺,……,其数九,……。北方黑色,入通于肾,……,其数六,……。”这一象数包含脏腑经络天地阴阳五行深刻含义的基础理论,对后世药物的临床用量产生了巨大的影响。《易经·系辞传》曰:“天数五,地数五,五位相得而各有合。天数二十有五,地数三十;凡天地之数五十有五,此所以成变化而行鬼神也。”天数指一、三、五、七、九诸阳(奇)数,此五数相加为二十五;地数指二、四、六、八、十诸阴(偶)数,此五数相加为三十,从此也赋予了二十五和三十,阳与阴的不同含义。而用数字与天地阴阳相应,从而补益阴阳,也是古方中大枣用量的一个特点。当归四逆汤是一张温养阳气的方子,用于治疗“手足厥寒,脉细欲绝”之证。方中用大枣二十五枚,二十五阳数之和,寓有“阳之盛处”之意,可应天数。取诸阳之和温经散寒,把阳数之和用在一张补阳的方子里,数与方子的主治功用相应。炙甘草汤用于治疗“心动悸,脉结代”之证,方用大枣三十枚,三十是阴数之和,是“阴之盛处”,可应地数。取诸阴之和峻补真阴,既然用这样一个数,全方应该有滋阴的作用,而炙甘草汤的功效正是养阴补血以复脉。
二、麻仁
作为仲景的经典方剂,炙甘草汤中每一味药物都是经过临床实践考验的,并非随意加之。历代医家对于麻仁的应用亦持有不同见解。
(一)酸枣仁说
清代医家柯琴、吴谦认为应为此“酸枣仁”。柯琴在其著作《伤寒论注》 中指出:“旧传麻仁者误,当系枣仁。”认为系传抄错误导致,他认为地黄、麦冬、阿胶滋阴,人参、桂枝、清酒以通脉,甘草、姜、枣以和营卫,酸枣仁以安神,结代可和而悸动可止矣。清·吴谦在《医宗金鉴·伤寒心法要诀》曰:“汗下烦悸小建治,水悸茯苓甘草君,虑悸肺痿炙甘草,地阿桂酒麦酸参。”可见他对虑悸肺寒之证用炙甘草汤治疗,麻仁当为酸枣仁。
《本经》中记载酸枣仁“主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼,湿痹。久服安五藏,轻身延年”。《别录》记载“主烦心不得眠,……,虚汗烦渴,补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,令人肥健”。由此可见酸枣仁有养心安神、敛汗生津、补益心脾的功效,可达到止心悸的作用。主张麻仁为酸枣仁的医家多认为酸枣仁安神之功,配合诸滋阴养血、益阳通脉之药可达到定悸复脉之目的。然此说法与炙甘草汤心阴血亏虚,阳气虚浮的病机显然不符,故我们认为酸枣仁之说不妥。
(二)芝麻之说
清代医家唐宗海在其著作《血证论》中明确指出:“此方为补血之大剂。余按此方,即中焦受气取汁,变化而赤,是为血之义。姜、枣、参、草,中焦取汁,桂枝入心化气,变化而赤,然桂枝辛烈能伤血,故重使生地、麦冬、芝麻以清润之……。”其观点认为芝麻质润多脂,亦可起到润肠通便的功效。临床常用的养心定悸胶囊则是用的黑芝麻入药。然《神农本草经》中芝麻称之为“胡麻”,与麻子分开记录,说明东汉已将二者区分开来,故芝麻之说亦不妥。
(三)火麻仁说
多数医家认为方中麻仁应为火麻仁,吴以为然。然诸医家对其在方中的作用亦持多种见解。
1.补中益气
《神农本草经》记载:“麻蕡,味辛,平。主治五劳七伤,利五脏,下血寒气。多食令人见鬼狂走。久服,通神明,轻身。一名麻勃。麻子,味甘,平。主补中益气,肥健,不老神仙。一名麻勃。生川谷。”
记述火麻仁不仅治五劳七伤、利五脏,还可补中益气。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》附方中提到炙甘草汤“治肺痿涎唾多,心中温温液液者。”心中温温液液者,概因阴血亏虚,阳气虚浮,上扰于胃则心中郁郁不舒,泛泛欲吐。因此方用人参、麻仁补中益气、升举阳气,使肺中津液畅达。在《金匮要略·血痹虚劳病篇》附方中提到炙甘草汤“虚劳不足、汗出而闷、脉结悸。”《金匮要略》原文记载:“热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”文中指出肺痿乃重亡津液所致虚劳。原著谓虚劳“脉大为劳,极虚亦为劳”。脉大指浮取而大,重按无力,阴虚阳浮或阳虚气浮者多见此脉;脉极虚指脉轻取而软,重按极无力,精气内损之象[2]。故“虚劳不足、汗出而闷、脉结悸”应指精气内伤者因汗复伤阴液致呼吸不畅、心悸脉结。方用炙甘草补中使气血生化有源,人参“主补五脏”,与麻仁相合补一身之气。故认为麻仁在本方中起补中益气之功者是有其道理的。
2.养血滋阴
金·成无己《注解伤寒论·卷第四》曰:“补可以去弱,人参、甘草、大枣之甘,以补不足之气;桂枝、生姜之辛,以益正气……,麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心也。”柯琴及诸多后世医家多支持此观点。认为麻仁在本方中的功效为养血滋阴者,与其阴血亏虚,阳气虚浮之病机显然不符。
3.润肠通便
清·张璐在《伤寒缵论》中曰:“盖津液枯槁之人,预防二便秘涩之虞,其麦冬、生地专滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约,免致阴虚泉竭,火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。”是为防其便秘而润肠燥。如《伤寒论方解》[3]:“麦冬润肺止咳,麻仁润肠通便,二药对阴虚液少的患者,都可起润燥的作用。”认为本方证为阴血不足,津血同源,血虚津亏则肠燥便干,因此加入麻仁润肠通便。此观点貌似有理,然结合《金匮要略》中对炙甘草的应用不难发现,这却并非仲景本意。
现代研究[4]表明,火麻仁表皮含有四氢大麻酚,其对大鼠心肌有保护作用,也能够少量的兴奋中枢神经,类似于升阳补气的作用。尤其对心肌炎有显著疗效[5]。而现代研究认为炙甘草汤用于病毒性心肌炎效果最佳。由此可见炙甘草汤中的麻仁应为火麻仁。且综合仲景对炙甘草汤的应用不难看出,火麻仁主要起补中益气的作用。
由此可见,仲景用药组方之谨慎、缜密,方中药物组成及用量都是经仔细斟酌及临床经验总结而成,不可擅改。且其用药功效也值得后人仔细体会及推敲。
参考文献:
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[2]范永升,等.《金匮要略》教材第十版[M].中国中医药出版社.2019.
[3]江苏省中医研究所.伤寒论方解[M].江苏科学技术出版社,1978.
[4]谈发明,张继红,周继刚,等.四氢大麻酚对大鼠心肌梗死的保护作用[J]. 中药药理与临床,2014,30(3):23-26.
[5]陈锐,张平.炙甘草汤中麻仁的研究进展[J].中国社区医师综合版,2004,6(7):74.
【作者简介】宇文丽(1984.01-),女,汉族,河北省行唐县人,本科学历,行唐县中医医院副主任中医师,主要研究方向:中医内科。