老年非瓣膜性心房颤动患者应用华法林抗凝依从性及影响因素分析

老年非瓣膜性心房颤动患者应用华法林抗凝依从性及影响因素分析

顾敏

江苏医药职业学院诊断教研室      224005

心房颤动（atrial fibrillation,AF）是临床上最常见的心律失常之一[1]，其发病率随年龄的增长呈上升趋势，80岁以上人群房颤的发病率约为10%[2]。房颤病人由于心房有效收缩功能降低，血流动力学紊乱，血流瘀滞，易形成血栓，血栓脱落后，可随体循环到达各个重要脏器引起血栓栓塞从而造成梗死[3]。多项研究表明，非瓣膜性房颤（non valvular atrial fibrillation,NVAF）是发生栓塞性脑卒中的主要原因，几乎占所有脑卒中事件的20%，并使脑卒中风险增加达5倍[4]。同时房颤患者引起的脑卒中相比于其他原因引起的脑卒中更严重，死亡率也更高，不仅增加社会的残疾负担，也会增加公共卫生和医疗系统的经济负担。研究表明标准的抗凝治疗可显著地降低房颤患者的栓塞风险[5]，目前华法林因其疗效确切和价格低廉，可使房颤患者缺血性脑卒中的发生率降低约64%，仍为临床上最常用的口服抗凝药物之一[6]。调查显示目前中国老年房颤患者抗凝治疗的依从性较差，仅有25.88%的患者坚持规范抗凝治疗，且随着年龄的增加，抗凝治疗的比例逐渐下降[7]。同时患者服药依从性低会直接影响抗凝治疗效果和安全性，最终导致房颤患者脑卒中风险增加[8]。因此提高老年NVAF患者的服药依从性是房颤慢病随访管理中的重要内容之一，本研究旨在调查老年NVAF患者口服华法林抗凝治疗的依从性情况及其影响因素，为今后临床制定干预抗凝治疗提供指导依据。

1.研究对象

选取2021年8月至2022年1月于东台市人民医院因非瓣膜性房颤住院治疗后病情稳定拟出院的78例患者为研究对象，其治疗方案参照最新指南要求，出院当天患者所有治疗方案均已调整完毕。患者及家属同意参加本项研究并签署知情同意书。

1.1纳入标准：

（1）经心电图、动态心电图和心脏彩色超声检查确诊为非瓣膜性房颤，CHA2DS2-VASc评分≥2分；（2）年龄≥65周岁；（3）有华法林抗凝治疗的适应证；（4）意识清楚，能自愿配合此次研究。

1.2排除标准：

（1）合并其他需要华法林治疗的疾病，如心脏瓣膜病、静脉血栓栓塞性疾病等；（2）各种疾病终末期；（3）有消化道出血等华法林应用禁忌症的患者；（4）严重肝肾功能不全的患者；（5）罹患各种精神疾病、无法进行沟通的患者；（6）其他研究者认为不适合情形。

2.研究方法

2.1 收集患者一般信息：包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入情况、合并疾病及心血管疾病高危因素（心力衰竭、糖尿病、高血压、冠心病、吸烟史、饮酒史等）、临床不良事件（脑卒中、出血等）、合并用药种数等。

2.2 在入选对象出院一月后通过门诊复诊、家庭随诊、电话、微信或短信等方式进行随访，随访内容主要包括出院后抗凝药物使用及达标情况，并采用方曙静等[9]设计的针对非瓣膜性房颤患者华法林抗凝依从性的调查问卷，对随访的患者进行依从性的评判。该问卷内容包括3个维度：即服药依从性、INR监测依从性及生活方式依从性，采用4级评分法，总分为8-32分，得分越高，表明患者的抗凝依从性越好。

3.统计学方法

数据采用SPSS26.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用率或构成比显示，组间比较用卡方检验。应用多因素Logistic回归分析影响老年NVAF患者服用华法林抗凝依从性的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4.结果

4.1 两组临床资料的比较 根据患者华法林抗凝依从性问卷评分结果，随访患者中抗凝依从性好的有51人，抗凝依从性差的有27人。分析结果表明抗凝依从性好者和抗凝依从性差者在婚姻状况、心力衰竭、冠心病、合并用药种数等方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在性别、年龄、文化程度、家庭人均收入、2型糖尿病、高血压病、吸烟史、饮酒史、脑卒中、出血并发症等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料

4.2 老年NVAF患者应用华法林抗凝依从性影响因素 经多因素Logistic回归分 析后发现，婚姻状况（OR=403.54，95%CI：63.254-2523.123）、冠心病（OR=406.87，95%CI：62.367-2528.90）、合并用药种数（OR=0.07，95%CI：0.019-0.27）为服药依从性的影响因素，见表2。

表2 影响依从性的多因素Logistic回归分析

5.讨论

老年NVAF患者是一组血栓及高出血风险并存的特殊人群，可根据患者合并的疾病、肝肾功能等进行个体化抗凝治疗，使患者在平衡血栓及出血风险后获得最大程度的抗栓受益[10]。华法林是一种香豆素类抗凝剂，可限制血栓的扩大和延展，起到降低心房颤动、减少栓塞的作用，是治疗老年NVAF患者不可缺乏的一类药物。在本研究中，华法林抗凝依从性好的患者占到了65.38%，依从性差的患者占到了34.62%，影响依从性的因素为婚姻状况、冠心病、合并用药种数。分析原因可能有以下几种：1、老年NVAF患者记忆力差、自理能力欠缺，婚姻状况为已婚的患者其老伴可以提供相应的家庭关怀与支持。我国一项针对心房颤动病人家庭关怀和服药依从性的研究显示，家庭关怀度与老年NVAF患者华法林服药依从性呈正相关，家庭关怀度对老年NVAF患者华法林服药依从性有正向预测作用[11]。2、老年NVAF患者多同时合并冠心病、心功能不全等疾病，病情相对较重，容易引起患者及家属的重视，因此抗凝依从性相对较高。3、Beenish 等[12]的研究结果显示，合并症数量越多服药依从性越差，患者也就更容易自行停药。

综上所述，老年NVAF患者作为特殊人群，为了减轻疾病经济和社会负担，在服药时应根据其自身情况调整剂量，个体化治疗，积极采取各种措施，提高患者的服药依从性，从而改善患者的治疗效果，努力为老年NVAF患者带来最大的获益与最小的风险。

参考文献：

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2.Bai Y,Wang YL,Shantsila A,et al. The global burden of atrial fibrillation and stroke: a systematic review of the clinical epidemiology of atrial fibrillation in asia[J]. Chest,2017,152(4):810-820.

3.黄从新,张澍,黄德嘉等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议—2018[J].中国心脏起搏与心电 生理杂志,2018,32(4):315-368.

4.Björck S,Palaszewski B,Friberg L,et al. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study[J]. Stroke, 2013, 44(11): 3103-3108.

5.Oldgren J,Healey JS,Ezekowitz M,et al. Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15400 emergency department patients in 46 countries: the RE-LY Atrial Fibrillation Registry[J]. Circulation,2014,129(15):1568-1576.

6.Wang X,Fu Q,Song F,et al. Prevalence of atrial fibrillation in different socioeconomic regions of China and its association with stroke:results from a national stroke screening survey[J]. Int J Cardiol,2018,271:92-97.

7.董朝会,郑环杰,徐嘉蔚等.某院2012-2014年老年非瓣膜性房颤合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗现状分析[J].重庆医学,2016,45(16):2167-2169.

8.Deshpande G,Kogut S,Laforge R,et al. Impact of medication adherence on risk of ischemic stroke,major bleeding and deep vein thrombosis in atrial fibrillation patients using novel oral anticoagulants[J].Curr Med Res Opin,2018,34(7):1285-1292.

9.方曙静,林征,孙国珍等.非瓣膜病性心房颤动患者华法林抗凝依从性的调查研究[J].中国实用护理杂志,2011,27(16):18-21.

10.郭豫涛.新型口服抗凝药物在高龄老年房颤人群中的应用：来自临床使用的经验[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(6):641.

11.王广宁,崔岩,杨富国,等.家庭关怀与老年房颤患者华法林服药依从性相关性分析[J].齐鲁护理杂志,2019,25(1):53-56.

12.BEENISH M S, LEE T A, SHARP L K, et al. Real-world adherence and persistence with direct oral anticoagulants in adults with atrial fibrillation[J].Pharmacotherapy,2017,37(10):1221-1230.