个案管理门诊在减重与代谢患者管理中的应用与推展

个案管理门诊在减重与代谢患者管理中的应用与推展

吴佳阳

（成都市第五人民医院，四川 成都，611130）

摘要：本文介绍个案管理门诊建立背景及基础，对其运作过程全面报告。个案管理门诊凭多学科整合与联合性照护，明显提高患者对医院服务的满意度、自我管理水平等；为减重与代谢患者提供全方位照顾，改进其生活质量，扩展护理范畴，为护士发展指明方向，在减重与代谢管理中推广应用。

关键词：减重与代谢；个案管理；应用

肥胖是现今社会非常严重的公共健康问题，而减重与代谢手术是让肥胖症患者获得显著减肥效果的有效措施。为确保患者在长期康复中的疗效，个案管理师应对患者开展咨询、照护和随访等管理。由此发现，减重与代谢的个案管理可提高患者的满意度、减少术后并发症等。

1减重与代谢个案管理门诊概述

1.1个案管理的概念

关于个案管理的定义有不少，各个国家地区均结合实际国情对其定义进行调整，但本质内涵始终没有改变，即在控制总体成本基础上，为患者提供理想的医疗照护服务，使花费最低、医护质量最高。因此，个案管理是一个全面合作、统一参与的过程，在不断沟通交流中帮助个体选择医疗护理服务，以达到健康目标、筛选有价值资源，保证服务效率[1]。

1.2减重与代谢个案管理门诊内容

在减重与代谢个案管理中具体包括3方面内容：患者管理、专科宣传和推广、临床配合研究。

1.2.1患者管理

个案管理师工作始于患者入院治疗前，延续至患者终身。个案管理师为患者提供长时间照护和帮助、就医指导等服务。工作内容如下：

1）术前：与减重与代谢患者进行院前交流，利用电话、网络平台回答患者的问题及提供就医指导；对入院前患者综合调查，记录患者病情、手术史、减重史、并发症、用药经历和心理情况等；为患者讲解入院须知，便于患者适应医院环境。

2）手术期：为患者制定就诊方案，向患者介绍各种检查的必要性，引导患者完成各种检查；追踪患者的检查结果，并反馈给主管医师；与患者、家属、外科医生、营养师、物理治疗师和其他专科医师合作确定患者的治疗方案和病理管理计划；最大限度安慰患者，令其打消对手术的疑虑，使患者接受治疗；随主管医师巡视病房，共同讨论疑难病历，完成医护一体化；督促患者落实治疗方案；在诊疗团队与患者及家属间扮演沟通角色；治疗过程中，根据患者需求提供照护服务；鼓励术后患者与未接受手术患者分享治疗心得等。

3）术后长期随访：利用电话和网络工具监督患者术后生活，为其提供咨询服务；定期追踪患者状况，嘱咐其返院复查，帮助患者复查各项身体指标，配合医生为患者解释复查结果；指导患者调整饮食，甚至转介营养师提供营养指导；编制不同问卷表以掌握患者信息，构建随访数据库等。

1.2.2专科宣传与推广

以各种方式宣传减重与代谢病，如用网络平台和微信平台更新宣传推广文案；定期举办减重与代谢义诊活动，为社会大众普及关于减重与代谢的知识。

1.2.3临床科研配合

为参与科研的患者仔细介绍有关事项；联合医师和项目负责人协调各方面工作，督促各环节贯彻落实。

1.2.4质量评价

个案管理提高了减重与代谢患者的随访率，使患者更满意手术效果，入院时间和治疗费用明显降低。个案管理价值表现为：

1）对科室来讲，医护人员各司其职，提高医疗综合水平，缩短患者平均治疗时间。

2）对医护人员来讲，简化临床医师工作流程，减轻医师工作压力，避免医师被各种琐碎事务影响；改进管理方式，提高照护水平。

3）对患者来讲，与医护人员强化交流，减轻其心理负担，提高配合度；提高治疗水平，节省治疗成本；帮助患者养成健康的生活习惯。

2 个案管理门诊在我国应用的必要性及有效性

个案管理模式能满足患者整体性、连续性照护服务需求，其应用广泛并取得较好的效果。

2.1国外及我国台湾地区的减重与代谢个案管理成绩优异

在美国等西方国家，个案管理已被医界充分肯定，其理论和实践方法的研究正全面推进，且在减重与代谢患者管理中应用取得很好的效果。美国个案管理强调对医疗和护理成本效益的控制，以保健合作模式的应用最广泛，个案管理师负责调配患者住院过程、调整住院方案，让减重与代谢患者治疗后向社区医疗服务系统及后期康复顺利过渡，确保患者的临床疗效[2]。

我国台湾地区的卫生署很早就鼓励个案管理者开展专科培训，构建个案管理机制。当前，各家医院结合运营、管理方式，减重与代谢管理基本类似却稍显区别，大部分情况由专业经验丰富的护士负责个案管理培训。

2.2 我国大陆地区减重与代谢个案管理存在一定差距

虽然国外与台湾地区建立了相对完整的减重与代谢个案管理体系，但因医疗环境与体制、患者文化与需求、医护理念的巨大区别等，我国大陆要不断积累经验构建符合实际国情的减重与代谢个案管理模式。随着卫生成本的增加及全民医保的铺开，政府需要承担巨大卫生费用支出压力，我国卫生系统也在全面改革。

资料显示，近几年，我国大陆先后有医院开始尝试减重与代谢患者个案管理模式，却未建立详细的系统，只根据有关科室个别管理者理解的个案理模式开展相关工作。个案管理工作的负责人是未接受专业培训的高年薪护士，极个别医院会安排有关人员参与短期学习，但未接受过实训，也没有取得资格认证；个案管理护士还要负责病房值班工作，增加了工作内容，不利于个案管理顺利操作，难以达到专业水准。此外，个案管理不具备系统论证，导致成效评价指标过于简单。因此，中国内地的减重与代谢个案管理模式还要深入研究。

3结论和展望

上述分析表明，国内大陆在减重与代谢个案管理方面处在起步期，政府部门、医院、社区要共同努力，不断积累成功经验，促进其发展。通过以上综述，提出这些展望：1）围绕家庭建立减重与代谢个案管理模式，彰显二者的优点，突出患者与家庭的作用，科学分配医疗资源，为患者提供优质医疗服务。2）吸收借鉴成功经验构建适合的减重与代谢个案管理模式，培训个案营养师，跨学科、跨机构实现个案管理并整合优势资源。

综上所述，个案管理模式有一定创新性，取得了良好的效果，是未来健康管理的新趋势，医护人员要把提高患者生存质量作为自己的职责，持续优化个案管理模式。

参考文献：

[1]王迪,王鹏程,李雪,等.减重代谢手术对肥胖症患者生活质量影响的Meta分析[J].中国全科医学,2020,23(29):3729-3734.

[2]张光辉,王存川.中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）解读[J].临床外科杂志,2020,28(1):46-48.