后路TAP阻滞在前列腺癌机器人手术中的应用

后路TAP阻滞在前列腺癌机器人手术中的应用

吴滨1,刘圣杰1,胡洪凭2,蔡爱兰1,王庆贺1

1聊城市人民医院

2 聊城市第三人民医院

摘要 目的：探究后路腹横平面(TAP）阻滞在前列腺癌机器人手术中的应用效果。方法：选取2021.3-2022.12期间本院收治的拟行全身麻醉下机器人辅助腹腔镜手术者94例，按照随机数字表法分配为对照组和观察组，每组各47例。所有患者均采用全身麻醉，对照组术后采取常规静脉镇痛(PCIA)，观察组给予患者自控静脉镇痛(PCIA)的同时，在麻醉诱导前于肋骨下缘与髂嵴间腋中线行TAP阻滞。对比两组患者手术时间、住院时间、围术期出血量，比较两组患者视觉模拟评分法(VAS)评分与术后静脉自控镇痛(PCIA)按压次数，同时比较两组患者并发症情况。结果：观察组患者手术时间、住院时间、围术期出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者PCIA按压次数与VAS水平均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组出现3例恶心呕吐者，1例皮疹者，对照组出现2例恶心呕吐者，1例皮疹者，1例头痛头晕者，两组并发症情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：后路TAP阻滞感觉阻滞范围广，能有效改善前列腺癌机器人手术患者疼痛感，减少手术时间和住院时间，并未增加不良反应几率，值得临床推广。

关键词：腹横平面；前列腺癌；麻醉

近些年来，随着老龄化趋势越来越明显，前列腺癌发病率逐年攀升。手术治疗前列腺癌根治手段之一，常见手术方案包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术[1]。作为新兴微创技术，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根除术能够提供更加清晰的手术视野，提高了手术精细化程度，可完成常规腹腔镜手术视野下难以完成的操作，提高了手术质量[2]。本文对2021.3-2022.12期间本院收治的拟行全身麻醉下机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根除术者94例患者采取后路TAP阻滞的效果进行了回顾性分析，详情如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选取2021.3-2022.12期间本院收治的拟行全身麻醉下机器人辅助腹腔镜手术者94例，按照随机数字表法分配为对照组和观察组，每组各47例。对照组：年龄60-80岁，平均年龄（63.58±3.35）岁；血清前列腺特异抗原(PSA)水平4.37-98.47ng/mL。观察组：年龄62-85岁，平均年龄（64.32±4.14）岁；PSA水平4.54-123.00ng/mL。两组患者均静脉麻醉前行超声引导下前列腺活检穿刺确诊为前列腺癌，Gleason评分6-9分。术前检查两组患者均未发现远处转移或淋巴转移，心肺功能良好，无严重肝肾功能异常。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2研究方法

所有患者均由同组外科医生完成，术前未应用镇痛药物。

对照组：常规静脉麻醉。麻醉诱导:咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼3ug/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg。切皮前追加芬太尼3ug/kg。麻醉维持：丙泊酚3mg/kg，瑞芬太尼0.2ug/kg·min，顺式阿曲库铵2ug/kg·min，七氟醚1%。术中血压超出术前水平20%追加瑞芬太尼、丙泊酚，低于术前20%给予去甲肾上腺素5ug，心率低于50次/min给予阿托品0.5mg。术后电子镇痛泵自控镇痛(PCIA)，舒芬太尼0.8ug/ml，持续剂量1ml/h，单次给药1ml，锁定时间8min，1h限量12ml。

观察组：后路TAP阻滞。超声引导下穿刺，局部消毒，以平面内技术由内向外进针，沿肋骨下缘与髂嵴间的腋中线进行TAP阻滞，突破腹外斜肌与腹内斜肌后到达腹横肌平面，回抽无回血两侧腹壁注射0.3%罗哌卡因。完成TAP阻滞后行平面测试确定阻滞效果。常规静脉麻醉诱导，药物种类和剂量同对照组。术后电子镇痛泵自控镇痛(PCIA)，舒芬太尼0.8ug/ml，持续剂量1ml/h，单次给药1ml，锁定时间8min，1h限量12ml。

   机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术：达芬奇机器人置于患者双腿间，麻醉后患者双下肢弯曲外展[3]。脐上2cm作12 mm常规腹腔镜套管连接气腹机，并置入达芬奇机器人专用镜头。麦氏点、反麦氏点置入达芬奇机器人专用套管分别作为1号、2号机器臂孔，2号臂外8cm置入套管为3号机械臂孔。1号臂与镜头孔间置入常规腹腔镜套管作为辅助孔，1号机械臂连接超声刀，2号机械臂连接双极电凝镊子，3号机械臂接窗孔抓钳。切开腹膜，清扫双侧淋巴结及脂肪组织，打开双侧盆内筋膜后顺行切除，缝扎阴茎背深静脉并游离膀胱颈、双侧输精管、精囊，离断前列腺韧带与尿道，于6、4、8、2、10、12点处间断缝合膀胱颈和尿道，纵行缝合缩小膀胱颈口。导尿管气囊注水并适当牵拉，吻合口两侧置入引流管接负压球。

1.3观察指标

住院指标。手术时间、住院时间、术中出血量。

术后静脉自控镇痛(PCIA)按压次数与视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS评分0-10分，评分越高疼痛感越强烈。

并发症情况。

1.4统计学分析

用SPSS26.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示进行t检验，计数资料用百分率（%）表示进行2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1住院指标情况比较

观察组患者手术时间、住院时间、围术期出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1.

表1.两组患者住院指标情况比较

2.2 VAS评分与PCIA按压次数情况比较

观察组患者PCIA按压次数与VAS水平均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2.

表2.两组患者VAS评分与PCIA按压次数情况比较

2.3不良反应情况比较

    观察组出现3例恶心呕吐者，1例皮疹者，对照组出现2例恶心呕吐者，1例皮疹者，1例头痛头晕者，两组并发症情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.结论

前列腺癌根除术是治疗前列腺癌的主要方法，包括传统开放性手术、腹腔镜下手术以及机器人辅助腹腔镜下手术等不同方案。随着达芬奇机器人技术的不断革新，现阶段国内各大医疗机构机器人辅助下腹腔镜前列腺根治切除术广泛开展，为广大患者带来了福音[4]。前列腺位于深部盆腔，周围血管密集，可操作空间小，传统开放式手术无法充分暴露且创伤大，不利于患者术后恢复，易引发尿失禁、勃起障碍等并发症。腹腔镜的出现改善了上述问题，但是腹腔镜下膀胱尿道吻合对操作者技术有非常高的要求[5]。达芬奇机器人由医师操控下进行手术，提供更好的三维视野，清晰展现盆腔解剖结构，可更好的保留神经，降低阴茎背部深静脉、膀胱颈、尿道吻合难度，提高手术精准性，显著降低术后漏尿等并发症几率[6]。TAP阻滞通过腹外斜肌和腹内斜肌进入腹横肌筋膜，将局麻药注射入腹横肌平面阻滞神经，抑制腹壁腹膜痛觉，既往研究结果显示后路TAP阻滞能增强作用区域，提高麻醉精准性。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、住院时间、术中出血量均小于对照组，且VAS评分与术后PCIA次数更小，表明后路TAP阻滞麻醉效果更佳，对改善手术操作成功率，降低术后疼痛感效果更明显，更适宜于需要缩短麻醉时间的患者。两组患者的术后病发症情况相比，差异无统计学意义，表明后路TAP麻醉并不会明显增加患者的不良反应，临床应用安全性突出。

综上所述，后路TAP阻滞在前列腺癌患者达芬奇机器人辅助手术中的应用效果客观，能有效减少手术时间，缩短住院时长，降低术后疼痛感，值得临床推广。

参考文献：

[1]薛梅平,王春樱,胡文婷,赵建新,陈明.机器人辅助手术改善腹腔镜下前列腺癌根治术患者术后尿控功能恢复程度的临床疗效观察[J].中华男科学杂志,2022,28(06):501-505.

[2]卫义,欧勇,黄娇娇,陈晓琳,李娟,彭丽,武卓群,吕倩,范世达,王尧谦,李勇,聂钰,王东,任尚青,田景芝.机器人辅助腹腔镜经腹腔与腹膜外单孔前列腺癌根治术围手术期护理的对比研究[J].机器人外科学杂志(中英文),2022,3(02):125-131.

[3]张琦,徐智慧,祁小龙,刘锋,张大宏.经膀胱机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术治疗钬激光前列腺剜除术后前列腺癌的手术技巧与疗效分析[J].第二军医大学学报,2020,41(07):743-746.

[4]付英勇.超声引导下后路和肋缘下入路TAP对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较[J].国际医药卫生导报,2020(03):363-364-365-366-367.

[5]陈再治,张应祥,江巍,苏东玲,曲轶涛,熊贤俊,傅志海.超声引导下后路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞应用于小儿下腹部手术后镇痛的效果及安全性比较[J].中国现代医生,2020,58(28):129-133.

[6]陈灰勇,戴阳,王树桂,王亦雄.后路与肋缘下腹横肌平面阻滞应用于下腹正中纵切口剖宫产术后镇痛的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(8):718-721+727.