原发性肝癌如何诊断及治疗

原发性肝癌如何诊断及治疗

郭丹丹

首都医科大学附属北京佑安医院 100054

原发性肝癌严重威胁我国人民的生命和健康，是发生在肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据病理类型不同分三种，其中肝细胞癌占比高达75-85%，其余类型为胆管细胞型和混合型。原发性肝癌的主要病因有：乙型和/或丙型肝炎病，长期大量饮酒、黄曲霉毒素、代谢因素等。在发病早期，肝癌患者通常没有典型的症状，往往容易被忽视。但随着病情的发展，可能会经历肝区疼痛、明显乏力、食欲差、体重减轻等多种不适。晚期肝癌患者生存状况差，肝癌患者需要早发现、早治疗。因此，本文旨在探讨针对原发性肝癌的治疗方案，并对其进行深入分析和阐述。

1.如何诊断原发性肝癌

在肝癌的诊断过程中，首要任务是发现肝脏上存在一种具有占位性的病变，即所谓的“肝占位”如果患者感受到肝区或右上腹部疼痛和不适，首先可以进行超声检查以发现异常，超声检查具有操作简单、直观准确、费用低廉、无创等优势。由于多数肝癌患者具有慢性肝病的基础，比如患慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎。目前，越来越多的病例为进行定期的健康体检或进行肝脏病学超声检查后发现。一旦超声发现存在肝占位，必须进行进一步的检查以明确是否存在肝癌。那么，如何才能确诊呢？一般情况下，我们可以从以下三个方面入手：

1.1 肿瘤标志物

在肝癌患者中甲胎蛋白（AFP）是临床上应用最广泛的检测指标，与肝癌发生发展密切相关。并不是所有肝癌患者都会有AFP的升高，肝癌患者中AFP阳性率约为60-70%。AFP≥400ug/L，在排除慢性或活动性肝病、生殖系统及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。此外AFP变化可以作为治疗成功与否，以及是否有肿瘤复发的一项指标。异常凝血酶原（PIVKA II）也是一种肝癌标志物，目前经常跟AFP一起行肝癌筛查。其独特之处在于在某些AFP阴性肝癌患者中可能呈现阳性反应，从而有助于AFP阴性肝癌的确诊。当然，同时提高这两个指标可以更准确地进行诊断，从而提高诊断的价值。糖类抗原199（CA199）以及癌胚抗原（CEA）在部分肝内胆管癌会升高，具有辅助诊断价值。

1.2 影像学检查

动态增强CT、MRI扫描是影像学检查常用方法，其中CT可以明确显示病灶的数目、大小、血供等。MRI具有多参数、多方位成像、无辐射等有点。影像学很重要的特点是 “快进快出”的强化方式，即动脉期快速强化，而静脉期快速去强化。对于那些与肝硬化结节无法区分的微小病变，普美显MRI提供一种有效的肝胆期鉴别工具，可用于鉴别二者。

选择性肝动脉造影（DSA）是一种微创性检查，适用于肝内占位性病变经非侵入性检查未能定性者，可以显示肿瘤血管及肝肿瘤染色，同时可以显示肿瘤数目、大小等。

通过对肝癌进行上述三个方面的检查，可以初步明确其诊断；在排除肝癌的情况下，需明确诊断为肝脏的其他良性病变，例如肝血管瘤、肝囊肿等。

1.3 肝占位的穿刺活检

    是明确肝脏占位重要的诊断方法，是一种有创检查，是肿瘤诊断的金标准。如果无法通过影像学明确诊断肝癌，建议可以行肝占位穿刺活检。但是肝癌穿刺活检存在一定的风险，比如出血、感染、种植转移等。

2. 原发性肝癌的治疗

关于原发性肝癌目前的治疗方案有多种，常见的有肝切除术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤等，根据肝癌患者不同分期进行合理选择。

2.1 采用外科手段进行治疗

对于肝癌患者而言，外科手术是一项至关重要的治疗手段，其中包括肝切除和移植手术，这些方法可以帮助他们获得长期的生存和发展。对于肝癌患者而言肝切术是一非常重要的治疗措施，行手术切除的目标是能否把肿瘤完整切除掉，且剩余肝组织具有功能，以确保其能够长期存活；肝移植被认为是一种可以根治肝癌的手段，尤其是对于不能接受手术切除和消融治疗的小肝癌患者来说更是如此。

在进行肝切除手术时，必须进行全面的肝储备评估和肿瘤学情况评估。手术切除条件应符合Child-Pugh评分A级、吲哚菁绿清除试验15分钟滞留率<30%的肝功标准，并已得到广泛认可；残存肝体积大于40%（有慢性肝病、肝实质受损、肝硬化等），或大于30%（无肝纤维化、肝硬化等），才能实施手术切除。对于那些患有肝功能损害的人而言，必须保留更多的肝脏剩余容积，以确保其健康状况的稳定。在进行手术前的评估过程中，还需要进行肝脏硬度和门静脉高压程度的测定，以确保手术的安全性。

肝移植被认为是一种可以根治肝癌的手段，尤其是对于不能接受手术切除和消融的小规模肝细胞癌患者来说更是如此。肝移植术后肿瘤复发是可能要面对的一个问题，一旦肿瘤复发转移，则中位生存期短。

2.2 局部微创消融治疗

局部消融术是原发性肝癌常用的根治性治疗手段，具有微创、安全、疗效肯定、可重复性强，并发症少、患者恢复快等特点。尤其对于早期原发性肝癌疗效肯定，可作为一线治疗，5年生存率和无病生存期与外科切除等效。消融治疗可以采用超声引导、CT和MRI引导。尤其是超声引导，具有方便、实时等特点。消融的路径可以通过经皮、经腹腔镜等。另有基础研究提示消融可以直接杀死肿瘤细胞，同时可以释放肿瘤抗原，诱导肿瘤特异性细胞反应，增强机体抗肿瘤免疫应答。

2.3 经动脉化疗栓塞

经动脉化疗栓塞（TACE）属于微创介入的一种治疗方式，目前在临床上应用较为广泛。一般用于患者不能手术切除，或者是作为手术切除术后的辅助治疗方案，降低复发。TACE的原理是：肿瘤的生长需要从肿瘤血管吸收营养，而TACE可以通过使用栓塞剂把肿瘤的供血动脉拴住，从而将肿瘤的血供阻断，这样操作可以使肿瘤发生严重缺氧和缺血，使肿瘤细胞坏死，通过这种方法可以抑制肿瘤生长。

2.4 放射治疗及系统抗肿瘤治疗

放射治疗，即利用放射治疗设备所释放的光子或粒子，对肿瘤进行体外照射。利用放射性核素，经由机体管道或经由针道，将其植入肿瘤内，以进行内部放射治疗。除了以上治疗，目前肝癌的治疗中系统抗肿瘤治疗日益重要，主要包括小分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、化学治疗等。

结语

近年来随着医学的进步和治疗手段的提高，肝癌的诊断与治疗方面取得了显著的进。早期肝癌经根治性治疗、中晚期肝癌患者经姑息治疗及系统性抗肿瘤治疗，生存率及生存期得到明显延长。目前治疗肝癌的方法强调个性化，即通过分析每个病例的特点，量身定制最佳治疗方案，以确保患者获得最佳的治疗效果。采用多种治疗方法的联合或序贯使用，通过不同的作用机制最大限度地消灭肿瘤细胞，从而使患者利益最大化。