一例慢性高血压并发重度子痫前期围生期的护理体会

一例慢性高血压并发重度子痫前期围生期的护理体会

刘书渺

遂宁市安居区人民医院

关键词：妊娠、高血压、重度子痫前期、硫酸镁

慢性高血压并发子痫前期是指慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h,或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板<100×10^9/L。重度子痫前期是指血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。临床表现：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，尿蛋白≧5.0g/24h或随机尿蛋白（＋＋＋），持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症，持续状上腹部疼痛，出现微血管病性溶血，肝酶ALT或AST水平升高等[1]。其基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛，全身各组织器官因缺血、缺氧而受到损害，严重时可导致子痫抽搐、脑水肿、脑出血、DIC、心脑血管意外，肝肾功能损害衰竭、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等危及孕妇及胎儿的危险[2]。在治疗过程中，患者血压控制不佳，病情进一步恶化，适时终止妊娠，是彻底治疗妊娠期高血压的重要手段。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因之一我国发病率为9.4%－10.4%，国外报道为7%－12%[2]。现将该病护理病例汇报如下。

1. 病例介绍

    患者女，35岁1月。因”停经25＋6周，发现血压升高3+月，阴道咖啡样分泌物2天”。患者有恶心、呕吐等早孕反应，持续约1+月消失。早孕期间曾有反复阴道流血，量少，无血凝块，无头晕、心悸等不适，急诊予口服“黄体酮、地屈孕酮”1月症状缓解。3+月前（孕12周）开始出现血压升高，最高达180/110mmHg，无头痛、眼花，无双下肢水肿，无抽搐，予口服阿司匹林抗凝治疗，先后口服拉贝洛尔、甲基多巴治疗，用药后血压波动在130-140/90mmHg，监测尿蛋白（+-）。1周前血压持续升高，自测血压波动在160-180/100-110mmHg，无腹痛、腹胀，无阴道流血流液。4月11日产检血压182/112mmHg，24小时尿蛋白定量提示“尿蛋白1.33g”。遂住院治疗。。

2. 病例分析

  患者入院后给予25%硫酸镁30ml加平衡液500ml以1.03g/h静脉泵入以解痉，硝酸甘油降压，地塞米松促肺成熟，，密切监测患者血压，胎儿胎心、胎动的情况。完善相关检查，生化值正常。患者诉近期视力下降请眼科、心内科会诊，嘱继续内科控制血压，定期眼科门诊随访。住院期间患者血压波动于130-180/80-110mmHg，予硝酸甘油3ml/h，乌拉地尔8ml/h泵入、25%硫酸镁35ml加平衡液500ml以1.03g/h静脉泵入，甲基多巴、拜新同口服。4月14日复查：AST 70U/L，AST 50U/L，ALB 34.2g/L，Cr 40umol/L,总胆汁酸 8.4umol/L，血钾 4.1mmol/L，总镁 1.56mmol/L，24小时尿蛋白1.66g，同型半胱氨酸未见明显异常，加用阿司匹林、速碧林抗凝治疗。于4月18查尿蛋白定量为4.09g，ALT 244 U/L，AST 160U/L，加用还原性谷胱甘肽1200mg保肝治疗。患者血压控制不佳，系两次剖宫产后瘢痕子宫，肝肾功能明显受损，患者及家属慎重考虑后放弃保胎，终止妊娠，放弃抢救流产儿，于4月20日行利凡诺、Foley引产，4月21日引产壹死胎。

3. 护理措施

3.1一般护理

3.11用药护理   硫酸镁是目前治疗子痫前期的首选药物，应着重观察其用药方法，毒副作用及注意事项。用输液泵时应确保用量及速度的准确，以维持药物有效的血液浓度。每1-2小时评估孕妇膝反射，呼吸，血压，神志，及时记录尿量[3]。膝反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量24小时不少于600ml,每小时不少于25ml。监测患者血镁浓度以防发生镁重度。备好10%葡萄糖酸钙注射液，以便出现硫酸镁毒副作用是及时解毒，。遵医嘱及时给予患者口服药，并观察其副作用，监测其血压变化。  

  3.12 密切监护母儿状态  密切监测患者血压变化，询问患者有无头昏头痛，恶心、呕吐、眼花等不适，防止脑出血的发生，若出现此症状表示病情加重，应立即告知医生配合医生处理；及时观察患者的蛋白尿及阴道流血流液情况，以防发生早产或胎盘早剥；观察每小时胎心、胎动情况，若胎心率<120次/min或>160次/min，胎动<3次/h或>10次/h,均提示宫内窘迫缺氧，给予其氧气吸入。每日两次，每次30分钟，增加血氧含量，改善主要脏器和胎盘的血供，提高胎儿氧分压，预防胎儿宫内缺氧。

3.13卧床休息，保证充分的睡眠，减少探视，保持室内安静，每日休息不少于10h，在休息和睡眠时以左侧卧位为宜，以减少子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善胎盘的血供。左侧卧位24小时可使舒张压降低，减少刺激，遵医嘱避免声、光刺激，一般护理 一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且集中进行，以免诱发抽搐

[2]。

3.14 严密观察并发症的发生   注意有无胎盘早剥、DIC、脑出血、急性肾功能衰竭等并发症的发生，观察患者有无腹痛，阴道流血等症状，定期检查凝血功能，有无出血倾向，及时复查肝功能的情况[4]。

3.15饮食护理和活动   指导患者摄入高蛋白，高钙，高维生素高纤维低盐食物，以补充蛋白质得到流失，预防减少便秘的发生，有水肿时应严格限制盐的摄入，减少水钠潴留。 教会患者床上活动，以预防下肢静脉血栓的形成，制定防止跌倒措施，如；拉起床栏，将常用物放置在其易拿到的地方                    

3.16 皮肤   观察患者有无水肿及受压皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。注意患者输液部位的留置针是否固定、通畅在位，皮肤有无红肿硬结，如发生红肿及时更换输液部位，防止静脉炎的形成。

3.2利凡诺、Foley尿管引产的护理   术前术中：监测患者的神志、血压、呼吸、脉搏及氧饱和度情况，给予患者心理护理，减轻患者的恐惧。术后：观察患者生命体征；子宫的宫缩、开口、上腹疼痛、阴道流血流液的以及腹部敷料和下腹瘢痕处有无压痛的情况，有异常及时汇报医生配合处理。

   3.3加强产程的观察   在第一产程中，密切监测患者生命体征，子宫收缩、宫口及阴道流血流液情况；第二产程，指导患者摒气呼吸，避免用力，尽量缩短产；。第三产程，及时娩出胎盘，并观察其血压变化遵医嘱使用缩宫素，预防产后出血，重视患者主诉。

       3.4产后护理   观察子宫复旧情况，严防产后出血 ，指导其回奶护理 使用大量硫酸镁的孕妇，产后已发生子宫收缩乏力[2]，因此应严密观察子宫质地，轮廓情况，恶露情况。

3.5健康教育  指导患者注意休息，3月内避免重体力活，产后禁同房6周；学会自我监测血压及用药的方法，如血压控制不佳，及时来院治疗；掌握识别不适症状，了解重度子痫前期发病早，病情重，累及多器官受损，再孕复发的几率高[5]。

4心理护理   给予患者真诚的关爱，耐心的安慰开导患者 ；指导家属特别是配偶支持关爱患者。患者在住院期间心理比较焦虑，忧郁与疾病恶化，从保胎变为引产的过程难以接受，医院环境陌生，不适应，对疾病的知识缺乏，疾病恶化等感到恐惧。及时给予其关爱和支持有利于患者血压得到更好的控制。给患者及家属讲解妊娠期高血压的相关知识，减轻其恐惧心理，能够积极的配合治疗。

5总结

  对于重度子痫前期患者血压以及蛋白尿的观察非常重要，在整个治疗期间患者经积极治疗后血压依然控制不佳，蛋白尿持续升高，肝肾功能受损。通过沟痛家属及患者理解病情的危急，选择终止妊娠，在此过程中患者及家属的心理难以接受，及时评估患者及家属的心理状况，耐心细致给予安慰开导，有利于患者配合治疗，血压得到控制。在以后的护理中应增强对危急重症疾病的观察评估能力，以减轻疾病对孕产妇及围生儿的危害。

参考文献

[1]谢 幸.苟文丽. 妇产科.第8版，人民卫生出版社，2015，13.

[2]安力彬.陆虹.妇产科护理学。第6版，人民卫生出版社，2017，7.

[2]杨桔红 ．小剂量阿司匹林对双胎妊娠并发重度子痫前期的妊娠结局影响分析 ．医药与保健．2015(10)：92-93

[3]万琼丽 ．硫酸镁治疗妊娠高血压疾病的观察与护理研究．内蒙古中医药．2014．33(23)：167-167

[4]刘桂芳.妊娠高血压综合症的治疗及护理[J].中外医疗,2010,29(34):155.

[5]Hemández－Díaz S, Toh S,  Cnattingius S.  Risk of pre-eclampsia  in first and  subsequent pregnancies: prospective  cohort  study[J]. BMJ,2009,339(7711)：338.