肠易激综合征治疗的心得体会

肠易激综合征治疗的心得体会

陈东杰

蕲春县李时珍医院  湖北黄冈  435315

     肠易激综合征属于功能性肠病的范畴，其临床主要表现为顽固性腹泻或便秘，伴有腹痛腹胀及大便性状的异常，多数病程较长，症状反复，难以治愈，以泄泻为主者，西医治疗轻者多采用肠道微生物及吸附剂治疗，但有时效果不佳，重者采用抑制胃肠蠕动治疗，但有引起肠梗阻及腹痛口干等副作用。笔者近几年来治疗此病数例，观察效果较好，且无西药腹痛口干等副作用。故在此与大家一起分享我的心得体会，现挑选其中1例典型病例，谈谈我的辨证思路。

病例回顾：张某，男，38岁，于2017.04.10日初诊，自诉有腹泻腹痛病史30余年，自小即有慢性腹泻腹痛不适，腹痛腹泻无规律，在正常饮食情况下亦有腹泻不适，在进食辛辣生冷坚硬等食物情况下，症状加重，多数情况为先有腹痛，腹痛以脐周为主，多数性质为绞痛，痛必泄泻，有大便急迫感，大便多不成形，有时夹有未消化食物，大多都有粘液，无脓血，大便气味无腥臭，幼时症状较重，在夜间凌晨时无诱因下即出现腹痛难忍不适，痛醒，并出现腹泻不适，泻后痛减。当地医生多以慢性肠炎治疗，给予诺氟沙星，思密达等药物治疗，效果不佳。进入大学后，去医院看诊，医生先后给予参苓白术散等治疗，症状有所好转，腹痛腹泻不适次数姣之前减少，但每日仍有腹痛腹泻，且在晨间表现明显。在晨间，多数在进食食物后半小时内即出现腹痛肠鸣泄泻不适，有时腹泻数次才好转，日间腹泻好转。曾多次就诊，并行肠镜检查，均无异常发现，诊断为肠易激综合征。初诊时患者自诉晨间腹泻较重，日间在进食生冷及辛辣食物后，必有腹痛腹泻，且症状较重，有时腹泻数十次，在进食稍多情况下或正常饮食情况下，亦出现腹泻不适，但腹痛较轻，大便性状多为先干后稀，便后肛门有不适感及大便未尽感。腹部有冷感，喜温喜按，平时有怕冷症状，双手不温。每日腹痛腹泻，情志不畅。体检：神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律：65次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，反跳痛，腹水征（-）,双下肢不肿。舌红苔白腻脉滑。结合患者病史症状，初诊拟诊：泄泻 脾肾阳虚证。拟方补中益气汤，痛泻要方，四神丸加减制丸服用，5月后复诊，腹泻腹痛畏寒不适明显好转，但每日仍有腹泻1次，且出现在下午，性状较之前粘稠，为糊样，舌红苔白腻中部稍黄脉滑。诊断：泄泻 寒热错杂证 遂改乌梅丸加减制丸服用。再服5月，症状明显好转，偶有腹痛腹泻不适。

辨证思路及用药：患者初诊，辨证为脾肾阳虚证，患者年幼时即出现凌晨腹痛腹泻不适，大便清稀，此乃先天不足，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，运化不及，脾胃升降失常，脾不升清，故泄泻，凌晨时正是阴寒极盛阳气萌发之际，肾阳不足，阳虚内寒肠道寒气极盛，寒主收引凝滞，此时气血瘀滞，故患者腹痛难忍。年幼时先天肾阳亏虚未得到及时纠正，成年后故患者仍存在肾阳不足之证，故仍存在晨间腹痛腹泻不适，成年后，医生给予参苓白术散等药治疗，补益脾胃，故脾胃运化功能较之前稍好转，但因先天肾阳亏虚，不能温煦脾阳，故仍存在脾阳亏虚之证，故在进食稍多情况下即出现腹泻腹痛不适，此乃运化不及，肠道清浊不分，气机不畅，清气不升，浊气不降而致。腹部有冷感，喜温喜按，均提示肠道阴寒内盛。平时怕冷，双手不温也提示阳气不足，不能温煦。患者病久，情志抑郁不畅，故影响肝的疏泄功能，肝气疏泄太过，横逆犯脾，影响脾胃运化升降，亦可出现腹痛腹泻不适，此所谓痛责之肝，泻责之脾。故综上分析其病机为脾肾阳虚，运化不及兼有肝脾不和，肝强脾弱，故治宜补肾助阳，泻肝补脾祛湿，涩肠止泻。处方：白术15g，补骨脂30g，五味子10g，甘草6g，薏苡仁15g，当归10g，茯苓10g，党参20g，桔梗10g，柴胡10g，木香10g，陈皮15g，防风10g，诃子10g，吴茱萸10g，肉桂6g，郁金10g，附片10g，黄芪30g，丹参10g，肉豆蔻10g，白芍30g。初诊后患者服药5月后症状明显好转，但仍有腹痛腹泻不适，考虑仍有脾肾亏虚的存在，且舌苔中部稍黄，考虑有胃肠郁热的存在，结合患者病史，考虑病久，肠道寒热错杂，故寒热同治，温清涩补。拟方：木香10g，黄连6g，附片10g，乌梅10g，党参15g，干姜10g，甘草6g，当归10g，桂枝10g，黄柏10g，细辛3g，柴胡10g，白术15g，茯苓15g，白芍15g。

讨论：初诊方中补骨脂，五味子，吴茱萸，肉豆蔻为四神丸，取其温肾暖脾，涩肠止泻之功，为此方中主要方药，其中重用辛苦而温之补骨脂，取其补肾助阳，温脾止泻，最善补命门之火散寒邪，为治肾虚五更泄泻，壮火益土之要药，正中该患者脾肾阳虚阴寒内盛之病机。肉豆蔻温中行气，涩肠止泻以助补骨脂之用。吴茱萸辛热温中散寒，消除阴霾之气可治腹痛。五味子收敛固涩以止泻而治标。方中黄芪，白术，陈皮，党参，柴胡，当归，甘草，乃补中益气汤的主要组成，针对患者有时腹泻不止达数十次的情况，此乃脾胃虚弱，中气下陷，升举无力所致，故宜补脾益气，升阳举陷，其中重用黄芪，取其补中益气，升阳举陷之功，党参，白术，甘草甘温补中，健脾益气以助运化，陈皮理气和胃，调理气机，恢复脾升胃降之正常功能，则清浊可分而泄泻可止。柴胡助黄芪之升举之功效。气能生血，气虚日久可致血虚，故用当归补血。方中陈皮，白术，白芍，防风为痛泻要方的组成，白术甘苦而温，补脾燥湿以扶土虚，白芍酸寒，养血柔肝，缓急止痛，陈皮辛苦而温，醒脾和胃，理气燥湿，助脾胃运化，防风专入肝脾，舒脾升阳，助白术以祛湿止泻，又散肝郁。白芍，防风补肝之虚泻肝之实，符合肝体阴而用阳的病机。针对患者泄泻清稀，此乃运化不及，湿邪下注所致，故加用薏苡仁，茯苓以增强健脾祛湿止泻之功。患者常有便后未尽感，此为里急后重，此乃肠道有湿邪滞留，肠道气机不利所致，故用木香调整大肠气机，则后重自除。方中桔梗载药上行，可助陈皮恢复中焦脾胃之气机有助止泻。患者腹部有冷感，喜温喜按，平时有怕冷症状，双手不温，表明患者腹内阴寒较甚，故加用肉桂，附片温阳散寒止痛。患者久泻，故加用诃子助五味子涩肠止泻以治标。患者久病肝气郁结，故加用郁金以助防风疏肝解郁。久病入络，故加用丹参活血化瘀。全方以温补脾肾为主，同时祛湿止泻，疏肝健脾，温阳散寒止痛，则腹痛腹泻可止。患者在初诊服药治疗后症状明显好转，腹痛腹泻好转，但仍有腹痛腹泻不适，且舌红苔白腻中部稍黄脉滑，结合患者病史，考虑为久病腹泻，脾肾亏虚，肠道寒热错杂，以虚寒为主，正合乌梅丸的病机，故用乌梅丸温清涩补。方中干姜，附片，细辛，桂枝温补脾肾，振奋中阳，乌梅酸收固肠以止泻，黄连，黄柏清肠化湿，厚肠止泻，党参，当归补气和血以扶正，并加用木香调理肠胃气机，柴胡，白芍，白术，茯苓调和肝脾。寒热同治，以温补脾肾散寒为主，兼清胃肠郁热，同时调理胃肠气机，调和肝脾，则痛泻可止。纵观本病治疗过程，以温补脾肾散寒为主，兼顾祛湿涩肠止泻，调和肝脾，清化胃肠郁热，而痛泻可止。故在肠易激腹泻型的治疗过程中，要重视补益脾肾，而不能仅仅补益脾胃，因为肾主二便，脾胃的运化有赖于肾阳的推动，此即古人所讲，补脾不若补肾之理。肠易激患者病程长，在脾气亏虚的基础上，多有肾阳的亏虚，故应重视补肾助阳散寒在治疗过程中的重要性。同时肠易激综合征患者病程长肠道气机不利，在胃肠虚寒的同时多有郁热的存在，故也应重视清理胃肠郁热以增强治疗效果。肝主疏泄，与脾胃密切相关，肝疏泄正常，则能助脾胃运化，疏泄异常，则不能助脾胃正常运化，且有横逆犯脾之弊，肠易激患者病程长，且治疗效果不佳，患者多有肝气郁结的存在，故亦应重视调理肝脾在治疗中的重要性。总之治疗本病应重视调理肝脾肾三脏，尤其需要重视补肾，同时结合患者其他症状，而相应采取对症治法。肠易激患者病程多较长，故应向患者耐心解释治疗过程亦需较长时间，增强患者治疗信心，才能达到好的治疗效果。