腰椎后路融合内固定术后结核杆菌感染个案报告

腰椎后路融合内固定术后结核杆菌感染个案报告

武胜,李加翔,黄金星,张浩,何宗奇,李琦

成都市第二中医医院（610500）

摘要：术后手术部位感染是脊柱手术严重并发症之一，病原菌多以革兰氏阳性菌为主， 其次是革兰氏阴性菌和厌氧菌，结核杆菌感染的报道罕见，本科治疗的一例腰椎后路融合内固定术后结核杆菌感染,疗效满意。

关键词 ：腰椎后路融合内固定术后，术后感染 ，结核杆菌感染

A case report of Mycobacterium tuberculosis infection after posterior lumbar fusion and internal fixation

WuSheng,liJiaXiang  HuangJinXing ZhangHao HeZongQi LiQi

Chengdu 2nd Hospital of traditional Chinese Medicine

Abstract:Postoperative surgical site infection is one of the serious complications of spinal surgery. The pathogens are mainly Gram-positive bacteria, followed by gram-negative bacteria and anaerobic bacteria. Reports of Mycobacterium tuberculosis infection are rare. A case of Mycobacterium tuberculosis infection after lumbar posterior fusion and internal fixation treated by undergraduate course has satisfactory curative effect.

Key word:After posterior lumbar fusion and internal fixation，Postoperative infection,Mycobacterium tuberculosis infection

近年来，随着脊柱外科技术及器械的发展，脊柱手术应用范围也越来越广泛。通过手术可稳定脊柱及解除神经压迫，获得显著疗效［１］。术后手术部位感染 （surgical site infections，SSI）是脊柱手术严重并发症之一，其定义为无内置物手术术后 30d 内、 有内置物手术 1 年内发生的与手术相关的感染[2]，包括浅表切口感染、深部切口感染及器官/腔隙感染。病原菌多以革兰氏阳性菌为主， 其次是革兰氏阴性菌和厌氧菌，其中金黄色葡萄球菌感染的比例达 74%，表皮葡萄球菌占11%，其他常见的病原菌有粪肠球菌、变形杆菌、假单胞菌属、类白喉菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、产气荚膜梭菌等 [3]。结核杆菌感染的报道罕见，我们最近收治1 例腰椎后路融合内固定术后椎体结核杆菌感染患者，报道如下。

1.临床病例

患者汪某，男，45 岁，因“腰痛2年，加重伴左下肢放射痛、麻木3月”于2022年10月14日入院。4年前患者无明显诱因出现腰部疼痛,疼痛呈钝痛,就诊于汉中中心医院,诊断为“腰椎间盘突出症”,给予住院微创手术治疗(具体手术方案不详)后症状无明显缓解。此后上述症状反复出现,时轻时重,予保守对症治疗后症状缓解。3个月前患者无明显诱因出现腰部疼痛较前明显加重,同时件有左下肢放射痛、麻木,自诉给予卧床休息,理疗等保守对症治疗后症状无明缓解，患者为求进一步治疗来我院就诊,门诊遂以“腰椎问盘突出症”收入我科。发病以来,无发热、咳嗽，无潮热、盗汗，无体重减轻、无恶心、呕吐，无胸闷、气短等不适，目前精神、饮食情况正常,大小便正常。既往史否认肝炎、结核疟疾等传染病病史。入院MRI回示腰4/5,腰5/骶1椎间盘突出，相应水平硬膜囊及神经根受压。胸部CT未提示明显异常。入院完善相关检查，于2022年10月18日在全麻下行腰4/5、腰5/骶1后路半椎板切除减压，椎间盘摘除，腰4/5Cage植入，植骨融合，钉棒系统内固定术。术中出血约200ml，术后第三天拔出引流管，患者佩戴支具下床活动，术前症状明显好转，术后14天伤口愈合。患者于2023年1月3日诉腰痛症状加重，双侧臀部牵扯痛，无发热，盗汗等，腰部伤口未见红肿及渗出，我院MRI回示腰4-骶1内固定术后改变，局部组织水肿明显，局部组织信号混杂。考虑患者术后局部炎性反应，予消炎，镇痛等对症治疗症状稍有缓解。患者于2023年3月8日诉腰痛症状再次加重，双侧臀部牵扯痛，行走后疼痛明显，无发热，盗汗等，为求进一步治疗收入住院。入院VAS评分约8分。住院后追问病史，患者父亲曾在10余年前患有肺结核，当地结核病医院治疗后痊愈，家中无其他结核病感染人员。患者入院后我院胸部CT未见有肺部结核疾病改变。腰椎CT回示腰4-骶1内固定术后改变，内固定未见明显松动迹象。腰椎MRI回示：腰4-骶1内固定术后改变，腰4-骶1椎体水肿明显，局部组织水肿明显，局部组织信号混杂。降钙素未见异常，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞未见异常，血沉46mm/h，C反应蛋白12.66mg/L，结核感染T细胞检测（抗原A计数）216，结核感染T细胞检测（抗原B计数）12，布鲁菌病相关检查未见异常。入院后予利福平胶囊0.45g空腹顿服，异烟肼片0.3g，辅助保肝类药物，患者治疗3天后腰部疼痛稍减轻，VAS评分约6分，仍需服用曲马多缓释片止痛，血常规无异常，降钙素原无异常，结核感染T细胞检测（抗原A计数）568，结核感染T细胞检测（抗原B计数）123，血沉44mm/h，C反应蛋白12mg/L，治疗1周后腰部疼痛较前减轻，VAS评分约5分，服用塞来昔布胶囊控制疼痛，血常规无异常，血沉20mm/h，C反应蛋白5mg/L，患者治疗12天后腰部疼痛明显减轻，VAS评分约3分，血常规无异常，降钙素原无异常，血沉16mm/h，C反应蛋白5mg/L， 不用定时服用止痛药物。治疗2周后腰部疼痛患者可以接受，血常规无异常，血沉10mm/h，C反应蛋白2mg/L， 结核感染T细胞检测（抗原A计数）137，结核感染T细胞检测（抗原B计数）54，患者病情好转出院。嘱出院后继续根据结核病门诊指导用药服用抗结核药物6-9月，定期复查肝肾功及腰部CT、MRI。

图1 图①为患者2022年10月14日胸部CT，肺尖未见感染灶，图②、③为2023年3月8日胸部CT，未见肺部结核感染病灶。

图2 图①②术前X片显示腰4/5，腰5/骶1椎间隙狭窄，局部无椎间隙周围骨质破坏。图③、④术前CT平扫提示腰4/5，腰5/骶1椎间盘向左后方突出，未发现骨质破坏迹象。图⑤-⑧术前MRI提示腰4/5，腰5/骶1椎间盘向左后方突出，未见椎体骨质明显炎性改变。

图3 图①为2023年1月3日MRI提示腰4、5椎体轻度炎性反应；图②为2023年3月08日MRI提示腰4、5椎体轻度炎性反应较1月严重。图③2023年3月8日CT提示螺钉未见明显松动。图④、⑤2022年3月08日X片提示螺钉及融合器位置正常，未见松动。⑥患者目前手术切口图片，局部无红肿及渗出，无窦道形成。

2.讨论

结核潜伏性感染是指结核分枝杆菌进入人体后， 机体出现免疫反应， 但无活动性结核病临床诊断依据的一种状态［4］。全球约有１/３的人口存在结核潜伏感染，而在其一生中发展为活动性结核病的风险大约为 ５％ ～1５％［5］。报道称肝炎病人、糖尿病病人等免疫力低下的病人，由于抵抗力较差，可能更易感染结核杆菌［6-8］。本身手术为强烈应激源，患者术后出现持续性应激反应，身体较长时间内处于应激状态［9］，也容易导致术后迟发性感染。此次分析本病人的感染发病原因：1、此病人父亲曾有肺结核感染病史，患者与家人密切接触导致结核感染，而当时病人年轻，抵抗力较好，结核杆菌长期存在体内潜伏；2、病人患病来长期服用药物镇痛，镇痛类药物长期使用有胃肠不适，影响患者营养物质的吸收，患者体质相对差；3、患者接受两次手术治疗，术中失血，手术打击，术后应激状态，术后低蛋白，贫血等因素导致患者抵抗力差，同时代谢紊乱，机体产生酸性环境，有助于结核分枝杆菌的存活；4、腰椎减压术后局部血肿、坏死组织等环境利于细菌生长繁殖；这些因素使感染的潜伏性结核杆菌变为活动性，故而患者手术部位椎体感染。

结核的最终诊断取决于病理学检查，然而这在临床治疗中并非易事，临床保守治疗的病例一般不容易取得病灶部位的组织。ELISPOT 技术是近年发展起来的检测抗原特异性T 细胞的技术,仅使用外周血即可进行快速诊断，已被证明可用于肺结核和肺外结核的诊断，且具有较高的敏感性和特异性[10]。通过本病例对于非特异性结核术后感染诊断体会：1、 对经过一段时间腰椎术恢复期后再次出现腰背部胀痛或疼痛加剧的过程，常规镇痛类药物无效或效果不理想，WBC 不一定升高，但血沉和Ｃ反应蛋白升高，高度怀疑感染；2、通过MRI验证椎体炎性反应，且敏感性较高，对非特异性感染不一定有死骨、脓腔、冷脓肿形成；X线及CT若发现内固定松动更能进一步证实；3、反复仔细的对患者传染病接触史调查，包括生牛乳饮用，生活区域人员的情况等；4、检测抗原特异性T 细胞的技术的应用；5、预防性使用抗结核药物有效。

过去许多学者认为腰椎内固定术后感染，在病灶局部有内固定器械，有可能使病灶扩大产生异物反应造成植骨溶解加剧结核病灶蔓延等，故建议感染后取出内固定装置并彻底清创。但近年来有研究证实细菌与固定材料的粘附是生物材料相关感染产生的初始原因生物膜的形成是感染不易愈合的重要原因 ［11］。国内有学者通过体外实验研究发现［12］，与表皮葡萄球菌相比结核分枝杆菌对不锈钢和钛质内固定材料的粘附能力明显较弱具体表现为材料表面粘附的菌量小菌体周围亦未见菌毛、鞭毛、荚膜等能够与材料表面牢固结合的粘附配体。Chen等[13]也主张在没有感染导致内固定松动及剧烈疼痛的情况下，不宜仓促去除内固定。该患者的感染特征：1、无咳嗽、咯血，无明显消瘦，无潮热、盗汗等全身性结核反应特征；2、影像学资料提示肺部无感染病灶；3、腰椎伤口无窦道，无红肿热痛、皮肤不愈合现象；4、局部无明显的冷脓肿或脓腔形成；5、感染病变仅限于椎体炎性反应，内固定无明显松动迹象。故考虑该病例为低度感染，同时使用抗结核药物效果明确，故采取抗痨药物结合支具制动治疗，效果理想。

综合上述，腰椎术后结核感染临床上较少见，这种现象是全身性结核的局部表现外科治疗仅是一种辅助治疗手段具有一定的适应症，有效、规则的抗痨化疗是腰椎术后结核感染成功治疗的基础。在本病的诊治过程中，我们仍存在一定的不足之处，对于本病仅早期资料收集，我们的缺乏完整的结核病理诊断依据及不同时间段的检查指标、病理情况、影像学资料。长期的治疗效果随访仍需后期收集统计。

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作者简介：武胜（1986.03），男，主治医师，单位：成都市第二中医院，邮编：610500。