枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用及护理

枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用及护理

任静

成都市中西医结合医院610095

摘要：目的：观察枸橼酸钠抗凝方法在出血性血液透析患者中的应用效果及护理干预策略。方法：选取2020年1月—2023年1月在成都市中西医结合医院血透室接受血液透析治疗且合并出血的200例维持性血液透析患者作为研究对象，按照不同的抗凝方案将其分为对照组和观察组，每组100例。对照组患者接受无肝素透析治疗，观察组患者则接受枸橼酸钠抗凝治疗，全部患者在接受治疗后均接受相应的护理干预。对比治疗后两组患者的临床观察指标、凝血指标改善、透析充分性、并发症情况等情况。结果：治疗后，观察组患者的总出血发生率低于对照组（P<0.05），观察组患者的潜血转阴时间、活化部分全血凝血酶时间、凝血酶时间均短于对照组（P<0.05）。结论：在出血性血液透析患者的治疗中应用枸橼酸钠抗凝可取得显著的临床效果，可有效降低患者出血率，缩短其潜血转阴时间，改善其凝血指标，临床应用价值显著。

关键词：出血性血液透析；枸橼酸钠；抗凝；护理

血液透析（HD）是终末期肾衰竭患者一种重要的肾脏替代治疗手段，而有效的抗凝是保证透析过程顺利进行的关键。尿毒症患者本身凝血功能较差，而且透析过程中间断使用抗凝剂易导致发生诸如消化道出血、脑出血等一些出血性并发症，发生率10％～30％。对于这些合并出血性疾病或有高危出血倾向的患者，选择有效的抗凝方式至关重要。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月—2023年1月在成都市中西医结合医院血透室接受血液透析治疗且合并出血的200例维持性血液透析患者作为研究对象，按照不同的抗凝方案将其分为对照组和观察组，每组100例。对照组中男性54例，女性46例；年龄33~80岁，平均年龄（50.92±2.02）岁。观察组中男性55例，女性45例；年龄32~80岁，平均年龄（50.88±2.04）岁。两组患者基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。纳入标准：（1）符合慢性肾衰竭诊断标准，接受维持性血液透析；（2）存在出血倾向或合并出血。排除标准：（1）急性肾损伤患者；（2）接受CRRT治疗患者；（3）合并肿瘤、精神疾病、对肝素或枸橼酸过敏患者。

1.2治疗方法

所有患者均采用普通血液透析治疗，使用德国贝朗透析机，透析器为贝朗Lops-15，研究组和对照组各有2例患者为临时中心静脉置管，其余患者均为动静脉内瘘，均使用碳酸氢钠透析液。

研究组患者采用枸橼酸钠抗凝法，均排除了使用枸橼酸钠的禁忌证，透析血流量为150ml/min，透析液流量为500ml/min，4％枸橼酸钠在滤器前以每小时200ml/L的速度持续泵入，监测动、静脉血气分析，酌情调整枸橼酸钠的泵速，控制滤器后游离钙离子浓度为0.25～0.35mmol/L，根据动脉血气中游离钙离子的浓度酌情在静脉端泵入10％葡萄糖酸钙，以控制患者体内游离钙离子浓度为1.0～1.2mmol/L，直至血液透析治疗结束停止。

对照组患者则采用常规无肝素透析方法，透析血流量200～300ml/min，治疗前先予以40mg/L肝素＋0.9％氯化钠注射液预冲，保留20min后，再给予0.9％氯化钠注射液500ml冲洗，透析治疗过程中每30～60min给予100～200ml0.9％氯化钠注射液注入冲洗透析管路及滤器，若存在较多凝血，则需要及时更换透析器和管路，以保证透析的正常进行。

1.3判定标准

本次研究将所有患者的凝血情况分为3个档次，①显效：无凝血问题或者仅存在数条纤维凝血；②有效：局部凝血或者存在束状纤维凝血；③无效：大范围凝血或者超过一半的纤维凝血，透析器跨膜压明显增大以至于需更换透析器和管路，或已经发生凝血并发症。治疗有效率=（显效例数＋有效例数）/各组总例数×100％。

1.4统计学处理

本次研究运用SＰSS22.0进行数据分析，计量资料以±S表示，采用t检验；而计数资料以百分率（％）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1各组患者基础指标对比

2组均无新发出血病例，差异无统计学意义（P＞0.05）；在超滤量、治疗周期方面，研究组患者明显优于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）

2组出血例数超滤量治疗周期对比（±S）

2.2各组患者凝血情况对比

研究组治疗有效率为93％；而对照组治疗有效率为52％，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

对于存在明确的活动性出血性疾病或有明显出血倾向的尿毒症患者，只能采用无抗凝剂的方式来进行血液透析。以往对于这些患者，我中心多采用肝素＋0.9％氯化钠注射液预冲的方法，对于部分患者该方法尚可勉强维持透析，但存在诸多不足，常常因发生凝血并发症而导致提前下机，同时体外失血会加重患者的贫血状况，影响治疗周期。而且超滤量方面，因为透析脱水涵盖了冲洗液的量，所以往往超滤不达标，透析效率差。特别对于一些合并肿瘤、高凝的患者用该方法往往无法进行透析，因此需要探寻新的抗凝方法来满足临床需要。我院近几年开展了枸橼酸钠抗凝，先是应用于床旁血液净化，逐渐推广应用至普通血液透析治疗。枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、肌肉和血液中，可与血液中的钙离子螯合生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，血中钙离子浓度降低至一定浓度，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。应用枸橼酸钠抗凝属于体外抗凝过程，不影响体内出血，安全性好，且抗凝效果好，滤器及管路寿命长，对于具有出血风险的患者尤为适用。枸橼酸抗凝时宜血流量低（100～180ml/min），枸橼酸钠以200～250ml/h滤器前泵入，因10ml枸橼酸钠（4％）相当于7ml碳酸氢钠（5％），故得相应调整透析液为低钠、低碱和低钙，监测动、静脉血气，酌情调整枸橼酸的剂量，并在静脉端适当补充钙剂。外周动脉血游离钙离子浓度反应治疗安全性，滤器后游离钙离子浓度反应治疗有效性。血液中的枸橼酸一部分会被透析器清除，一部分通过含钙透析液中钙离子向血液侧的弥散，或其他含钙的输液中的钙离子的直接补充所螯合，从而维持体内钙离子能保持在稳定的水平，也不致使体内枸橼酸过量而中毒，又无体内抗凝作用。根据本次研究结果显示，2组均不存在新发出血病例，而超滤量、治疗周期对比方面，采用枸橼酸钠抗凝法的研究组则优于对照组。

所有患者在接受治疗后均需接受相应的护理干预，具体如下：

（1）心理护理。受病情、透析治疗带来的不适感等多因素影响，患者多会产生恐慌、抑郁、焦虑等负性情绪。因此，给予患者心理干预、健康宣教均具有重要意义。告知患者抗凝的意义，并向患者说明透析过程中应给予的配合要点及相关注意事项，可在一定程度上缓解其焦虑感，提高其配合度。（2）透析前护理。详细了解患者具体病情，包括水肿情况、体重、凝血功能、出血情况、血管通路情况等；根据医嘱设定滤量，并做好动脉、静脉端的全血凝固情况监测工作。（3）透析期间护理。透析前评估患者的血管通路，确保血流量充足；若患者为置管治疗，当抽取导管内的血液受阻时，可给予患者10万单位的尿激酶行半小时溶栓，再给予上机制疗；若患者为动静脉内瘘，则需保障一针见血，以防因血流量较低导致透析器或管路发生凝血风险。上机前密切观察患者的各项生命体征，若患者出现抽搐、四肢麻木等症状，临床需及时降低枸橼酸钠的给药量。治疗期间，密切观察透析器颜色、跨膜压及静脉压水平，当出现透析器颜色加深、跨膜压及静脉压水平增高等情况时，需及时给予生理盐水冲洗操作。（4）透析后护理。若患者存在肝功能不全情况，则应注意纠正其酸碱平衡，适当调整枸橼酸钠的用量，以降低碱中毒的发生风险。此外，还需做好泌尿系统、消化道系统、口鼻、皮肤黏膜、穿刺处等监测工作，判断患者有无出血症状加重的情况。

综上所述，枸橼酸钠具有安全、有效、控制病情、不良反应小等优点，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。

参考文献：

[1]席春生,刘同存,刘飞,方春天.在线下调透析液碳酸氢盐浓度预防局部枸橼酸钠抗凝血液透析患者代谢性碱中毒[J].中国血液净化,2023,22(04):269-272.

[2]覃海邵.枸橼酸钠抗凝治疗对重症血液净化患者血液生化指标及凝血功能的影响[J].临床合理用药,2023,16(09):27-30.

[3]宋爱琳.枸橼酸钠抗凝在出血患者CRRT治疗中的临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2021,15(17):14-17.

[4]王国青.枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用效果及对出血的影响[J].中外医疗,2019,38(30):20-22+25.