无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响

无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响

邬艳

内江市市中区妇幼保健院 四川 内江 641000

【摘要】目的：探讨无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛对产程及分娩结局的影响。方法：将120名待分娩的产妇采用随机数字表法分为对照组和观察组,依据分娩及镇痛方式的不同分为对照组和观察组,对照组60例接受会阴侧切术联合会阴神经阻滞麻醉,观察组60例接受无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛。观察产妇的镇痛效果、第一、二产程时间、产后2小时出血量、缝合时间、新生儿窒息率、产妇满意度等。结果：观察视觉模拟评分(VAS)低于对照组,观察组缝合时间少于对照组,产妇满意度高于对照组。两组产程时间(第一、二)、产后2小时出血量,新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛有助于降低产妇疼痛、减少缝合时间，产妇满意度好，不影响新生儿窒息率，不增加产后出血量、产程时间。

关键词：无保护，分娩 ，硬膜外分娩镇痛。

二孩政策的推进，自然分娩成为关注的重点。可自然分娩疼痛是产科面临的一大难题，很多产妇即担心自己不能承受宫缩的镇痛，又担心坚持到最后还是难免会阴侧切一刀的疼痛，最终而选择剖宫产。随着医疗技术的提高，大力提倡自然分娩的环境下，要做到分娩回归到自然，人性化服务，温柔分娩，减少干预，面临这一些列问题和挑战，为此，我院产科医生、麻醉医生、助产士团队转变观念，采用无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛的使用，让孕妇在镇痛的使用下，舒适的坚持到最后安全分娩，得到满意的分娩体验和最佳的分娩结局。现将情况汇报入下：

1. 资料与方法

1.1一般资料

    将自愿选择自然分娩并符合分娩条件的120名待分娩的产妇采用随机数字表法分为对照组和观察组,依据镇分娩及镇痛方式的不同分为对照组和观察组,对照组60例接受会阴侧切术联合会阴神经阻滞麻醉,年龄20-35岁，平均年龄（29.58±3.25）；孕周36-42,平均孕周（39.42±0.42）；BMI18.5-25kg/㎡,平均BMI（22.58±1.00）kg/㎡；观察组60例接受无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛，年龄19-36岁，平均年龄（30.58±2.34）；孕周37-42,平均孕周（38,98±0.61）；BMI18.5-25kg/㎡,平均BMI（22.89±1.32）kg/㎡ 。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2入选标准

（1）头位单活胎，骨盆测量正常，经阴道分娩初产妇；（2）无妊娠合并症；（3）无严重肝肾功能损害；（4）无手术助产；（5）无剖宫产适应证；（6）无硬膜外禁忌证；（7）产妇自愿；（8）神志清楚，配合度好。

1.3分娩方法

   对照组采用会阴侧切术联合会阴神经阻滞麻醉，具体操作：宫口开全，送产房，给与心电监护及胎心监护，吸氧，建立静脉通道，胎头拨露，洗手，上台，合适的时候，左手中、示指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节及肛门间的中点处进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处穿过骶棘韧带，体会到落空感后抽吸无回血注入2%利多卡因10ml，对侧同样方法。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，助产士于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45度（会阴高度膨隆为60度-70度）剪开会阴，长4-5cm，切开后用纱布压迫止血，在会阴部铺盖无菌巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。宫缩时应向上向内方托压，左手控制胎头娩出速度，缓慢娩出胎头，直至娩出全身。

   观察组采用无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛，具体操作：宫口张开到3公分左右之后，签麻醉同意书，送产房，给与心电监护，建立静脉通道，摆好麻醉体位，常规消毒，选择L2-3意椎间隙行硬膜外腔穿刺，同时沿棘突中线的矢状面推进，穿过黄韧带后进入硬膜外间隙。穿刺针达到硬膜外后置管，回抽无血脑脊液后注入1%的利多卡因3ml，五分钟之后如果没有出现并发症后则停止，则注入(0.1%的罗哌卡因6m1 + 6ug右美托咪定)，注射完毕后链接驼人双通道变速泵Ⅱ型镇痛泵(选择的泵液为罗哌卡因100mg+右美托咪定 100ug+生理盐水至100m1)，背景注入量设定为8ml/h。产房观察30分钟，检测宫口，短时间不能分娩者，送入待产室，观察产妇生命体征和胎心监测及产程进展，在这期间可下床自由活动及进食。产妇宫口开到10cm，送入产房，给与心电监护及胎心监护，吸氧，保持静脉通道及麻醉置管通道畅通。胎头拨露2*3cm时，根据情况洗手，上台，铺台，准备接生。待胎头拨露至会阴后联合紧张时开始控制胎头娩出速度。宫缩时，以单手控制胎头，宫缩间隙时放松，同时和产妇沟通使用配合用力。胎头娩出速度控制，以每次用力时胎头娩出直径大不超过1cm为宜。控制胎头娩出速度的同时不干预胎头娩出角度和方向。胎头双顶径娩出时，指导产妇均匀用力，于宫缩间歇缓慢娩出。双顶径娩出时不要刻意协助胎头仰伸，否则容易造成小阴唇内侧及前庭腺裂伤。待胎头双顶径娩出后，则顺序娩出额、鼻、口、颏，速度可较前略快。待胎头完全娩出后，不急于娩肩，等待下一次宫缩娩肩，至全身娩出。

1.4观察指标

观察两组镇痛效果，第一、二产程时间，缝合时间，产后2小时出血量（产褥垫称重法）、新生儿窒息率、产妇满意度。镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS），0分代表患者没有任何疼痛感，3分以下，说明有轻微的疼痛，4-6分疼痛较为明显，7-10分，疼痛非常剧烈，难以忍受。新生儿窒息率通过Apgar评分，出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分，满分为10分，Apgar评分8-10分属于正常新生儿。Apgar评分4-7分为轻度窒息：①新生儿全身、面部皮肤青紫；②呼吸不规则、表浅③心跳强而有力、规则、心率每分钟在80-120次；④对外界刺激存在反应，具有良好的肌张力；⑤喉反射存在。Apgar评分0-3分为重度窒息：①口唇暗紫、皮肤苍白；②踹息样微弱呼吸或者无呼吸；③心率每分钟在80次以下，心跳不规则；④喉反射不存在。产妇满意度问卷调查表分为为满意，基本满意，不满意三项。

1.5 统计学方法

用SPSS22.O统计学软件进行统计学分析，计数资料以百分数和例数表示，采用X2检验，计量资料用（s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验p<0.05具有统计学意义。

2、 结果

2.1两组产程时间(第一、第二)、产后2小时出血量,新生儿窒息率异无统计学意义(P>0.05)。

2.2视觉模拟评分(VAS)较低、缝合时间较短、产妇满意度较高，有统计学意义（p<0.05）

表1 两组第一、二产程时间、产后2小时出血、缝合时间对比（s）

组  别         第一产程       第二产程     产后2小时出血   缝合时间   VAS评分

对照组（n=60）436.18±152.71  43.98±21.02  300.14±134.51   23.48±7.59  4.08±0.79

观察组（n=60）440.12±154.24  42.33±19.67  282.10±121.82   10.21±4.23 2,75±0.46

表2 两组新生儿窒息率（%）

组   别          轻度窒息              重度窒息                窒息率   

对照组（n=60）   5 （8.33%）             1（1.67%）             10%

观察组（n=60）   4 （6.67%）             1（1,67%）             8.33%

表3 两组产妇满意度的比较

组   别              满意       基本满意        不满意      满意度

对照组（n=60）        32          24              4         53.33%

观察组（n=60）        56           4              0         91.66%

3.讨论

传统的会阴侧切术作为一种加速分娩手术，是指分娩时切开产妇会阴，扩大产道开口，利于胎儿快速通过阴道口，缩短第二产程，避免损伤产妇盆底组织和会阴，缓解盆底肌对胎头的压迫，降低新生儿窒息风险，是用于胎儿窘迫、巨大儿、阴道助产、肩难产中的常用技术。但由于大阴唇皮下脂肪层神经、淋巴管、血管较多，会阴侧切术后极易增加患者疼痛感，同时会阴侧切术作为创伤性操作，易损伤会阴、改变会阴状态，增加产妇分娩中和产后出血量，将增加产后感染几率。会阴侧切术，缝合时间长，增加助产士工作量，肩颈疼痛，腰部肌肉长期处于疲劳状态。会阴神经阻滞麻醉，持续时间较短，由于助产士经验及个人技术原因未必阻滞部位准确，镇痛效果差，产妇疼痛，给产妇带来不适，助产士缝合带来困难。

无保护分娩，即不保护会阴或必要时托起会阴后联合，按照分娩的自然过程，助产士用单手控制胎头娩出速度，帮助产妇在宫缩间歇期缓慢娩出胎儿，此方法改变了以手掌托举保护会阴的方法，而只以单手控制胎头娩出的速度，使会阴得到充分的扩张和伸展，减少了会阴体的充血、水肿；使会阴体能与整个会阴同步扩张，减少了会阴损伤程度。不仅满足了产妇的因为侧切而挨一刀，又减轻了产妇的痛苦、减少出血和感染的机会，还减轻了助产士工作量，从繁重的保护会阴的体力劳动中解脱出来。镇痛分娩的使用，镇痛效果好，可减轻宫口开到3cm以后的疼痛，增强了产妇自然分娩的信心，镇痛过程中活动与进食不受限制，可根据疼痛程度调整药物剂量。新生儿娩出后，可加药，减轻产妇缝针时的疼痛，给产妇镇痛的同时，也帮助助产士轻松而快速的缝合伤口。

研究结果得出，两组第一、二产程时间、产后2两小时出血量、新生儿窒息率对比差异无统计学意义，由此可见与传统的接生方法相比，无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛并未增加产程时间、产后2小时出血量及新生儿窒息风险，临床运用安全性能高。观察组缝合时间较短、VAS评分较低，产妇满意度高，值得推广。

综上所述，无保护分娩联合硬膜外分娩镇痛有助于降低产妇疼痛、减少缝合时间，产妇满意度好，不增加产后出血量、产程时间及新生儿窒息率。

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