产后静脉窦血栓形成诊治体会

产后静脉窦血栓形成诊治体会

 ,许柳芹1 ,帅剑波2,    ,李锡敬3

1保山市人民医院 重症医学科   云南保山678000

2保山市人民医院 病理科    云南保山678000

3保山市人民医院 检验科    云南保山678000

【摘要】本文报道产后静脉窦血栓形成一例。患者女性，19岁，产后一月，表现为头痛、发热、呕吐、意识障碍、双侧瞳孔不等大。头颅CT提示脑梗塞并脑出血，头颅核磁共振提示：出血性脑梗塞。凝血功能实验提示高凝血状态，血小板减少，脑脊液常规、生化、培养无异常。按脑梗塞、脑出血、脑炎治疗，入院7天诊断不明确，治疗效果不佳，病情加重，请上级医院会诊，确诊为“产后静脉窦血栓形成”，给予规律脱水降脑压、醒脑、营养脑细胞、清除氧自由基、防治并发症、补充水盐电解质、营养支持治疗，未抗凝，未介入治疗，治愈出院。报道该病例旨在增加同行对该疾病的认识，遇到孕产妇有类似症状要排除本病。

【关键词】  产后  静脉窦血栓  诊治

患者，女，19岁，入我院前6天开始，无明显诱因出现头痛、发热，伴恶心、呕吐，无昏迷。病后第二天上述症状加重，到当地县医院住院治疗（具体诊断治疗不详），住院期间病情进行性加重，头颅CT及脑脊液检查未发现异常，但出现昏睡，体温38°C，为进一步诊治，家属带患者到我院就诊并收住神经内科。既往史：平素身体健康，一月前曾足月顺产一女婴，分娩时无流血。家族中无静脉血栓栓塞症史。入院时查体：体温：36.8°C,脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压136/86mmhg，血氧饱和度85%，一般情况差，神志恍惚，呼之反应慢，查体配合差，定向力、定位力、判断力差，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径5.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射灵敏，颈部抵抗明显，约5横指。双肺未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹部软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。左侧肢体肌力3级+，右侧肢体肌力4级，肌张力不高，四肢肌腱反射稍减弱，病理反射未引出。外院头颅CT检查未发现异常。我院急诊头颅CT：1、右颞叶大面积低密度病变及条状、片状高密度病变；2、右侧小脑半球钙化点；3、双侧胸膜腔少量积液，双肺下叶背侧少量渗出病灶；4、心脏CT平扫未见异常。入院查血常规白细胞8.08x10^9，中性粒细胞百分比75.30%，红细胞3.75x10^12，血红蛋白121.4g/l，血小板38x10^9/l，幼稚细胞3%。疟原虫阴性。血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶正常，D-二聚体阳性，凝血功能试验正常。ENA谱等免疫相关检查无异常。心脏彩超提示心脏射血分数69%，轻度三尖瓣返流。颈部血管彩超检查双侧颈动脉、椎动脉未见异常。腹部彩超提示脾稍大。脑电图检查提示：中度异常脑电图（淸醒期背景活动明显变慢）。头颅MRI:右侧颞叶大片状异常信号，呈扇形，病灶同时累及皮层及皮层下区，增强扫描未见确切强化结节。弥散加权成像ADC呈等、高信号，与脑梗塞弥散特点不一致，结合外院颅脑CT正常，病变短期显著变化，颅脑CT可见高密度病灶，考虑出血性脑梗塞。床旁心电图提示：窦性心动过速。诊断：1、右颞叶大面积脑梗塞；2、右颞叶脑出血；3、脑炎；4、脑膜炎；5、肺部感染。治疗上给予：1、一级护理、心电监护、书面通知病危；2、甘露醇、呋塞米规律脱水降脑压，依达拉俸清除氧自由基营养脑细胞、醒脑静醒脑、西咪替丁注射液保护胃黏膜、经过鼻胃管肠内营养、维持水盐电解质平衡。患者血小板减少，请血液科会诊，建议骨穿骨髓细胞学检查排外血液系统疾病，动态观察血常规、凝血功能，建议用激素、人免疫球蛋白治疗。患者家属考虑费用问题，不同意用免疫球蛋白，同意使用激素地塞米松注射液治疗。因诊断仍不明确，给予骨穿骨髓细胞学检查。使用激素治疗后，3天后复查血常规血小板70x10^9/l，较前升高。监测24小时动态血压正常。经过脱水降脑压治疗后，患者神志嗜睡，呼之能应，对答尚切题，瞳孔仍不等大。请眼科会诊查看眼底，患者视乳头水肿，边界不清。因患者视乳头水肿说明颅内压高，所以暂时不能行腰穿脑脊液检查。入院一星期后病情较前加重，诊断不明确，意识障碍加重，浅昏迷，双侧瞳孔仍不等大。出现四肢强直、抽搐，伴双眼上翻，牙关紧闭。考虑继发性癫痫，给予地西泮、咪达唑仑、丙戊酸钠抗癫痫治疗后好转。复查头颅CT示：1、右颞叶低密度水肿，其内条状、片状高密度病变；2、右侧小脑半球钙化点；3、纵裂池密度增高；4、双顶叶近骨板处增粗血管可能，建议CTA检查。因患者病情重，经过评估不能外出做头颈部CTA检查。骨髓细胞学检查回报粒系增生，红、巨两系比例增高伴巨核细胞产板不良骨髓象。继续给予激素治疗。入院第八天转入重症医学科治疗。转入治疗：1、继续甘露醇加甘油果糖规律脱水降脑压；2、不能排除颅内细菌感染，加用头孢曲松钠抗感染，因不能排除病毒感染，加用阿昔洛韦注射液抗病毒；3、丙戊酸钠抗癫痫治疗；4、营养神经，醒脑静醒脑、保护胃黏膜、维持水盐电解质平衡，留置胃管给予营养液肠内营养治疗；5、完善脑脊液检查；6、请省级上级医院远程会诊指导诊断治疗。行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液清亮，测脑压200mmH2O（甘露醇脱水降脑压后）。脑脊液常规检查正常，脑脊液免疫球蛋白C高92.1mg/l，免疫球蛋白A、免疫球蛋白M均正常。请我院神经外科会诊，诊断考虑：中枢神经系统感染、脑梗塞均不能排除，建议治疗按抗病毒、抗感染及清除氧自由基等治疗。入院后第九天患者出现消化道出血，胃管引流出深咖啡样物200ml，给冰生理盐水500ml+去甲肾上腺素注射液4mg+云南白药粉8g自胃管分次注入止血治疗，奥美拉唑注射液抑酸护胃，2天后出血停止，复查血常规:白细胞15.99x10^9，中性粒细胞百分比89.00%，红细胞3.62x10^12，血红蛋白116.9g/l，血小板132x10^9/l，血小板恢复正常。复查肝肾功能、电解质正常。降钙素原0.03ng/ml。请云南省昆明医学院第一附属医院神经内科专家会诊，诊断：1、静脉窦血栓形成（产后常见并发症）。静脉窦血栓形成依据：（1）、产后30多天出现头痛、呕吐颅高压症状；（2）、院内头颅CT均有静脉回流障碍及出血；（3）、增强MRI:上矢状窦内不充盈；（4）、D二聚体阳性。建议1、加强脱水降脑压;2、加用活血化瘀药物；3、待出血停止可加用低分子肝素；4、必要时外科介入治疗。家属放弃手术介入治疗，决定继续保守治疗。入院治疗十五天后患者呼之能应，能部分对答，有时对答切题，有时错误，思维缓慢，反应迟钝。左侧上肢刺痛无回缩，左侧下肢刺痛回缩迟钝，右侧肢体刺痛能回缩，肌力4级，肢体肌力较前好转。因患者病情危重，需监测中心静脉压，需长时间治疗，外周血管输液困难，给予留置右锁骨下中心静脉置管，监测中心静脉压及输液治疗。复查头颅CT：1、右顶叶脑出血，右颞叶、顶叶大片状低密度病变；2、左顶叶局部性脑水肿。脑脊液培养回报无细菌、真菌生长。入院治疗二十四天后患者病情明显好转，呼之能应，自动睁眼，对答欠切题，能进食流质饮食。复查凝血功能试验回报：凝血酶原时间11.4秒，正常，纤维蛋白原5.28g/l，D二聚体阳性，复查头颅MRI提示：产后右侧颞叶出血性脑梗塞，血肿较前缩小，灶周水肿明显。继续治疗十五天后出院，出院带药丙戊酸钠缓释片继续抗癫痫治疗。出院后一月返院复查头颅CT，血肿完全吸收，留部分脑软化灶，患者思维敏捷，记忆力正常，四肢肌力正常，自己行走，步态正常，恢复良好，未致残。

救治体会：颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病。颅内静脉系统的特点：1、先天变异性较高；2、颅内静脉没有瓣膜；3、与颅内动脉不相伴行；4、颅内静脉缺少肌层。所以临床表现的异质性较强。但有头痛、癫痫、颅内压增高等共同的特点[1]。病因主要是各种原因导致的血凝异常。而妊娠、产褥期妇女血液呈高凝血状态，妊娠是静脉血栓栓塞症的独立危险因素，妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症的发病风险是同龄非孕期女性的4-5倍，静脉血栓栓塞症在孕产妇群体的发生率是0.5‰-2.‰[2]。妊娠相关静脉血栓栓塞症发生风险随孕周增加而增加，产后1周达高峰，持续至产后12周。颅内静脉窦及脑静脉血栓形成病理为静脉和静脉窦内红色血栓形成，静脉回流受阻，压力升高，脑组织淤血、肿胀，脑细胞变性坏死；脑脊液吸收障碍，引起颅内压增高，脑皮质及皮质下点片状出血，有的可发生出血性梗死，加重脑水肿和颅内高压。感染引起者以海绵窦及横窦急性血栓形成多见，重者可发生脑膜炎或脑脓肿；非感染性静脉窦血栓形成多见于上矢状窦[3]。临床症状主要为头痛、发热、视乳头水肿。有时并发颅内出血、癫痫、偏瘫、失语、偏盲。头颅CT增强检查可显示脑静脉窦壁强化呈高密度与腔内低密度形成对比。磁共振静脉血管造影脑静脉窦内血流高信号缺失，间接征象为病变远侧端侧支循环形成、深静脉扩张或其他引流静脉显现。DSA表现为病变的静脉窦在静脉时相不显影。治疗主要治疗病因、抗凝、溶栓、介入血管局部溶栓、脱水降颅压、抗癫痫等。因高颅压可引起视乳头水肿、视力下降，视乳头水肿好转后视力可改善、恢复，减轻视乳头水肿可减轻视神经损害。该患者青年女性，发病前30天有分娩史，既往无糖尿病、高血压病史。产褥期时限为产后42天内，该患者产后30天，在产褥期范围，产褥期血液呈高凝状态，该患者多次查凝血酶原时间缩短，D二聚体阳性。以颅内高压症状头痛、呕吐为首发症状，伴发热，出现意识障碍、癫痫、脑疝形成，疾病进展快，病情重。发病初期头颅CT未发现异常，2天后复查头颅CT右颞叶大面积低密度病变及条状、片状高密度病变，病情进展快，病程中出现意识障碍、癫痫，入院治疗7天仍诊断不明确，说明此类病例少，我院对该病无诊治经验，影像科增强MRI也未描述上矢状窦内不充盈，请省级医院专家会诊才明确诊断。因该病涉及学科较多，如神经内科、神经外科、血液科、影像科等，临床医师要加强多学科的基础和临床知识学习，不断积累多学科相结合经验，提高该病诊疗水平，以免漏诊、误诊。该患者治疗以足量脱水降脑压为主，辅以营养脑细胞、醒脑、清除氧自由基、加强营养支持，治疗肺部感染、尿路感染并发症，因血小板低，脑梗塞出血转化，未用抗血小板、抗凝、溶栓药物治疗，也未行介入等手术治疗。该患者足量脱水降脑压是关键。对于急性起病，头痛、发热者，要除外中枢神经系统感染，因引起颅高压病因较多，病程初期可能诊断为脑炎、脑膜炎，如果抗感染、脱水治疗后病情好转不明显者，要考虑其他病因，根据临床病史、症状、体征、影像学检查、脑脊液检查综合做出判断。孕期和产褥期要做好静脉血栓栓塞症的预防，预防性治疗包括：1、合适运动、避免脱水，孕妇保持一定活动量，每日摄入至少2.3升液体，哺乳期产妇每日摄入至少2.6升液体[4]。2、物理预防，高风险产妇，产后可使用压力梯度弹力袜等改善血流速度和静脉血流瘀滞；3、药物预防，对于孕产妇静脉血栓栓塞症风险极高的孕产妇，排除禁忌症后建议使用高剂量低分子肝素预防，低分子肝素不能通过胎盘，不增加胎儿出血风险；少量低分子肝素可进入乳汁，但浓度低，不足以影响新生儿，可安全用于哺乳期产妇[5]。做到早识别、早诊断、早治疗，减少发病率、致残率、死亡率。

参考文献

(1){中华内科杂志，2021.8，第60卷第8期，李存江，689页}。

(2)American College of Obstetricians and  Gynaeeoiogists.Thiomboembolism in pregnancy.Practice  Bulleton No.196{J}.Obstetrics &Cynecology，2018,132（1：）e18-e34.

(3)《神经病学，第8版，主编贾建平、陈生弟。第九章脑血管疾病225页》。

(4)National Health and Medical Research Council. Nutrient referencevalues{J/OL}.{2019-07-09}.HTTPS://www.nhmrc.gov.au.

(5)实用妇产科杂志，2021.，第37卷第3期，祝彩霞，王子莲，173页。

作者简介：许柳芹，女，1966年6月生，汉族。籍贯：云南昌宁。大学本科学历、主任医师。主要研究方向：重症医学