甲状腺结节通过病理如何确定是良性还是恶性？

甲状腺结节通过病理如何确定是良性还是恶性？

蒲丹

宜宾市第二人民医院 四川省宜宾市 644000

黄阿姨今年45岁，为某高级中学教师，体型中等，不存在肿瘤家族史，近期学校组织体检，发现存在甲状腺结节，于是在体检医生建议下，黄阿姨来到附近三甲医院进行全面诊疗，医生通过查体发现患者甲状腺右侧存在能够触及的结节，大小在2cm左右，质地中等，边界轮廓较清晰，表面光滑，行进一步检查过程中，未触及颈部淋巴结，同行相关辅助检查，未见甲状腺功能异常和降钙素指标异常，最后经过病理检查诊断为良性肿瘤。那么甲状腺结节如何通过病理检查确定是良性还是恶性？

1 什么是甲状腺结节？

甲状腺结节通常是指由于甲状腺细胞局限性增生后在甲状腺内形成的肿块，患者在进行吞咽时，常会伴随甲状腺上下浮动，结节的种类有很多，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿以及甲状腺癌等。甲状腺结节既可以是单发，也可以是多发，其中多发结节要比单发结节多见，且多发结节表现为良性病变的可能性更大。研究显示，甲状腺结节在各年龄段的人群均可以发现，女性患病率显著多于男性患者。患病的原因也是多样的，目前认为与碘的摄入异常、炎症、自身免疫、放射性接触、家族遗传倾向等相关。

甲状腺结节非常常见，但大多数甲状腺结节是良性的，只有少部分是恶性的。在发病过程中大部分患者并不会引起任何症状，但过大或侵袭性生长甲状腺结节患者可能会出现吞咽困难、声音嘶哑、发声困难等症状，这时候就需要引起高度重视，因为这可能是结节压迫到食管、气管等导致的。因为常常没有特殊症状，所以往往不会被患者主动发现，临床上最常见的检出方式就是体检。

2 临床上是通过哪些方式来诊疗甲状腺结节呢？

随着现代医疗技术发展如今可以通过多种检测的手段帮助我们检测出甲状腺结节，比以往单纯靠医生触诊的检出率高了非常多，对良恶性的判读也越来越精准。目前临床诊疗中常用的方法包括如下几种：(1)甲状腺功能+抗体化验：这种诊断方法主要通过抽血化验得来结果，重点观察患者血液中的甲状腺激素、促甲状腺激素、抗甲状腺球蛋白抗体等指标，依据相关数据的高低来了解甲状腺功能是否有异常，比如“减退”或“亢进”，也可以辅助某些疾病的诊断；(2)超声检查：B超和彩超，两者都是临床上甲状腺检测首先的检测方式，彩超是在B超技术上添加了彩色多普勒血流成像，可以实时显示组织中的血流的方向和血流的相对速度，通过血流的情况来判读病变的性质，另外因为它的分辨率较B超高，因此发现微小病灶的检出率也大大提高，所以目前彩超在甲状腺检查的临床运用中越来越被认可。这种方法目前是临床在进行甲状腺检查的首选检查手段。通过超声图像进行观察，可以清晰地检测出患者甲状腺的形态、大小，结节的位置、数目和大小，以及结节内有无钙化、血供情况等。(3)甲状腺核素显影：通过甲状腺核素扫描可以显示甲状腺的位置、大小、形态及放射性分布状况。通过结节部位与周围正常甲状腺组织内显影剂浓度的比较，进而将其分成“热、温、冷、凉”四种结节形式；该方法可以估计甲状腺的大小及质量，帮助鉴别甲状腺结节的性质。有时用于异位甲状腺组织的定位。(4)CT、MRI检测：这两项检测并不是常规检查中必须要做的项目，在评估结节良、恶性方面灵敏度较弱于超声，但对于准确了解结节与周围组织关系时却有一定帮助，同时在颈部淋巴结的筛查有一定优势，尤其是肿瘤性患者淋巴结的观察也是非常重要的。（5）其他还有如颈部X线检测、降钙素测定等。

以上种种手段都为我们提供一个非常好的检出甲状腺结节的方法、甚至某些检查还能帮助我们评估甲状腺结节的性质，但是无轮哪种评估、评估的级别几何，都不能算作甲状腺结节的确定性诊断，那么需要怎样确诊结节的性质呢？答案是病理检查。病理检查是明确甲状腺结节性质的至关重要的一环。病理工作中我们可以通过多种检查方式来进行甲状腺病理检查。其一是甲状腺结节穿刺活检。通过其他检查手段比如彩超发现了甲状腺结节，临床医生通常都不会在不确定良恶性的情况下进行手术，这时我们可以在超声的引导下对甲状腺结节进行穿刺组织取样，取样的方式有两种，一种是细针穿刺涂片，另一种是粗针穿刺检查。细针穿刺顾名思义就是用较细的针头穿刺甲状腺从而获取检测成分--细胞，这种检查方法通过将结节部位的细胞抽吸涂抹在载玻片上经过各种处理染色后在显微镜下进行细胞形态的观察，病理医生通过丰富的经验并依据镜下细胞形态的改变对病变性质进行判断，并参照甲状腺细胞病理学报告系统发出报告。细针穿刺因其操作简便、病人耐受好、经济实惠所以现在被广泛应用。粗针穿刺则是通过粗针穿刺出少许的甲状腺组织，经过制片等程序，最后也在显微镜下观察，这种方法较细针穿刺可以获取的更多的组织细胞，所以相对的可以得到准确率更高病检结果。

一般在甲状腺结节患者接受手术治疗前，需要通过穿刺活检的方法完成结节性质判断，并依据相关检查结果，制定手术方案，对于高风险患者或其他诊断方式指向为恶性肿瘤者，均应通过该方法进行确诊。当然穿刺学的检查因为其操作的局限性，无论细针还是粗针都是仅选择了甲状腺结节很少很少的一部分组织、细胞进行检查，所以报告的可靠性都受到到限制。这时候临床根据实际情况综合分析也可能为患者进行另一种诊疗方式，那就是将部分肿块组织先切下来于术中进行病理检查，也就是甲状腺结节病理检查的第二种方式--术中冰冻制片检查，这是一种手术中快速的诊断方式。手术中临床医生将切下部分甲状腺结节并立即送检病理科，然后病理科医生通过特殊仪器设备—冰冻制片机，将选取组织制片，通过显微镜下进行组织学观察，快速得出结节的性质并及时反馈于临床医生，临床医生则根据病检结果合理调整手术方案。

另外有的患者的病情在术前已经经过重重研判认为良性可能性非常大，而患者也有强烈的切除欲望，临床医生也认为可以实施，这时候结节可以先完整切下来再送到病理科进行第三种病理检查方式--常规石蜡病理检查。病理医生经过有组织、有目的地规范化取材、脱水、包埋蜡块、制片，然后阅片，在显微镜下能清晰的辨认甲状腺结节的组织结构、细胞形态，侵犯周围组织与否、淋巴结转移与否等情况并依据相关诊断标准进行诊断，发出诊断报告。此外对于一些疑难病例，我们还可以通过免疫组织化学染色、分子生物检测等手段进一步辅助我们进行诊断，从而得出更准确的病理报告。

3 甲状腺结节通过病理检查是如何鉴定良恶性的呢？

     上面我们提到了甲状腺结节进行病理检查的几种检查方式，那么病理是如何来鉴别良性、恶性的呢？这里需要着重提到病理科的一项重要仪器，那就是显微镜。显微镜是病理科工作中最不可或缺的检查设备，诊断医生的工作都是主要依靠它来完成的。新一代的显微镜具有超高的分辨率，可以更加清晰地观察细胞及细胞内部的结构，病理诊断医生基于这一点可以观察肿瘤与正常组织细胞之间的区别，从而在良恶性中进行判读。如甲状腺结节细针穿刺涂片检查时，显微镜下我们可以看到穿刺出来的甲状腺细胞及些许组织结构，通过观察细胞的大小变化、细胞核形态的变化、结构形成有无（比如滤泡、乳头状结构等）、背景细胞存在情况（比如淋巴细胞、多核巨细胞）等进行诊断，并依据美国甲状腺病理细胞学Bethesda报告系统出具报告。该报告系统诊断分6类：Ⅰ类：标本无法诊断或不满意，该类通常结合临床建议3个月后重新穿刺检查；Ⅱ类：良性标本，这类无需手术，建议临床和超声定期随访；Ⅲ类：意义不明的细胞非典型病变/滤泡性病变，此类患者的处理是3个月后重复细针穿刺再次确定性质或依据临床研判后行甲状腺腺叶切除；Ⅳ类：（可疑）滤泡性肿瘤，这类综合患者意愿且需要结合多学科讨论来确定是否进行手术；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤，该类建议术中冰冻检查确定良恶性后选择合适的手术方案，部分切除或全切术。Ⅵ类：恶性肿瘤，该诊断95%以上是针对甲状腺乳头状癌，其他甲状腺癌的诊断相对较少，该类建议可以进行甲状腺大部分或全切术。对于组织量较多的病理检查，比如结节粗针穿刺标本、手术切下来的组织标本等，除了能通过显微镜观察到细胞的形态学改变情况，还能了解到组织的结构模式、生长方式、侵袭与否（包括包膜侵犯、血管侵犯）、淋巴结转移等情况，从而对甲状腺结节做出更直接、精准的诊断结果。当然因为疾病的多变性，某些疑难病理光靠显微镜的观察诊断起来是有困难、有局限的，但这时候我们还能够进行免疫组化、分子生物检查等手段来辅助我们得出更加精准的诊断。

病理检查在整个诊疗体系中都是不可或缺的一环，目前国际上认为病理诊断属于诊断金标准，所以足以说明其报告的权威性和可靠性。该检查方法在甲状腺结节良恶性诊断效果良好，应用价值较高，安全可靠。