如何加强医院内部控制制度建设

如何加强医院内部控制制度建设

刘成福

唐山市妇幼保健院 063000

随着市场经济快速发展和卫生体制改革的不断深化,公立医院发展面临的内部外部的环境不断发生变化,运营中的经营风险、医疗责任风险不断增加，医患纠纷时有发生，医院在经营管理方面面临着巨大的挑战和压力。加强医院内部控制制度建设对医院的经营管理起着至关重要的作用。医院内部控制通过实施职责分工、工作程序、手续制度等手段确保医院内部各部门各司其责相互协调，有效避免各种弊端的发生。我国于2012年11月29日颁布《行政事业单位内部控制规范》（试行），共6章65条，自2014年1月1日起试行；财政部于2015年12月21日发布财会【2015】24号“关于全面推行行政事业单位内部控制建设的指导意见”的文件、2016年6月24日发布财会【2016】11号“关于开展行政事业单位内部控制基础评价工作”的通知、2017年发布“关于印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）的通知》”由此可见国家对内控制度建设的关注程度。因此加强医院内部控制制度建设无论是出于政策导向还是提高医院的管理效益都非常重要。

内部控制的定义  内部控制是指单位为实现控制目标通过制定制度、实施措施和执行过程,对经济活动的风险进行防范和控制,主要包括:合理保障单位经济活动合法合规、资产安全并有效使用、财务信息真实完整、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果。  

医院内部控制制度建设要遵循全面性、重要性、制衡性、适应性原则。

全面性原则主要体现在三方面：一是全过程控制，指的是内部控制应当贯穿决策、执行和监督的全过程；二是全方位控制，指的是内部控制应当覆盖单位的各种业务和事项。三是全员控制，指的是内部控制的关键是对人的控制，是对全体成员进行的控制，包括领导层面和执行层面的每一名成员；重要性原则要求内部控制在兼顾全面的基础上要重点倾向重要业务和高风险领域，对业务处理过程中的关键控制点以及关键岗位加以重点防范；制衡性原则是指内控制度的建立重点体现不相容机构、岗位、人员相分离、相制约；适应性原则是指内控制度的建立要与本单位的具体情况相适应，并随医院情况的变化及时调整。

医院内部控制制度的建立包括单位层面的内控和业务层面的内控，其中单位层面的内控主要是对单位组织架构、三权分立、决策机制、关键岗位控制、人员资质和能力等几个方面提出总体控制思想和内容。

单位层面的内控  建立科学的组织架构，明确决策机构、执行机构、监督机构的职权及制约机制。决策机构是单位的权利中心；执行机构主要包括财务、资产管理、预算等部门，是具体决策的执行部门；监督机构包括内部审计、纪检等部门，是约束决策机构和执行机构的关键。

建立健全决策机制把握业务方向正确性，建立合理的决策议事制度、详尽的决策会议记录机制、可操作的决策问责制度。以及适合本单位的风险评估制度、专家论证制度、审核审批制度、集体决策制度。

建立执行机制，建立合理的执行机制涵盖财会、预算、采购、资产管理等各个部门和工作环节，包括不相容岗位相分离及问责机智的落实、纵向横向内部网格化协调控制机制、各项奖惩制度机制以提高业务的执行力。

建立健全严格的监督机制,监督决策的执行程度，是落实医院内控制度的关键，通过建立日常监督制度、内部审计制度、绩效考评制度、党委纪检监督和监察制度进一步保证各项决策按正确的方向执行。

另外，在执行中还要注意在机构人员、业务流程、信息沟通等方面建立协同机制，保证执行过程中的顺畅。

业务层面的内部控制 业务层面的内部控制包括预算控制、收支控制、政府采购控制、资产业务控制、建设项目控制、合同控制

医院预算业务控制的范围包括收入预算控制和支出预算控制。医院应当建立全面预算编制、审批、决算与评价等预算管理制度，并合理设置岗位，明确相关岗位的职责权限，确保预算编制、审批、执行、评价等不相容岗位相互分离。不编制预算或预算编制不准确，可能导致医院收支缺乏约束，无法保证资金的使用效率、虚增预算，同时也会导致重大预算事项无事前立项评审。预算编制应该做到程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确。编制医院预算还要加强管控措施，建立医院内部审批制度，规范医院内部预算追加调整程序，发挥预算对经济活动的管控作用，医院内部应该根据职能部门的分工对各部门上报的预算进行部门间的调节，发挥预算对医院经济发展的管控作用。医院应加强支出预算的管控，严格按批复的预算安排各项支出，确保业务部门的经济活动按照既定的支出方向、金额、内容和程序进行，同时医院应建立预算执行进度考核机制，定期通报各部门的预算执行情况，召开预算执行情况分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性。同时医院应建立决算和考评制度，加强预算绩效管理，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。

医院的收支控制主要包括不相容职务相互分离、票据管理、印章管理、定期对账、会计核算等几个方面。在执行过程中对重点事项要分类加强管理，如人员经费、三公经费等。制定支出控制时要分类设置支出审批审核控制和支付控制，做好审批与合规性审核相结合，既要满足业务需求同时也要结合国家的相关政策法规。在制定医院支出控制时对具体支出项目的支出要制定规范的费用审批单、表，如：水电费、物业管理费、交通费、差旅费等。

政府采购业务控制

政府采购业务控制的主要风险环节包括采购需要申请环节、采购方式确定环节、确定预算价格环节、招标要素设置环节。加强医院政府采购业务的控制要建立卫生的制度体系确保不相容岗位相分离。在政府采购过程中可能存在以下风险：

1、医院在确定采购需求时,可能带有明显的倾向性和排他性，指定供应商和商品。针对这种可能存在的风险，医院应该以批复的预算指标为依据，填写《政府采购项目采购登记表》，同时上报需求文件，医院负责人对登记表的采购需求进行复合后，提交归口部门进行审核，采购管理岗审核项目需求无误后编制政府采购计划，报经财政部门审核，财政部门审核并下达政府采购计划表，采购归口部门负责人和单位主管领导负责对采购项目立项进行审核。

2、医院在采购方式的选择上可能存在化整为零或者其他的方式规避公开招标采购，甚至是采购单位和供应商之间串通舞弊。针对这种可能存在的情况采购单位应当以批复的预算指标为依据，填写《政府采购项目登记表》，登记采购项目名称和金额确定适当的采购方式，同时上报需求文件。归口部门对采购需求进行审核，审核重点：是否有预算指标、是否按要求履行市场价格调查、采购方式是否合理、资金来源是否准确。

3、医院的招标投标信息中可能存在以不合理的条件限制或者排斥潜在投标人或者公告的政府采购信息不真实，有虚假或者欺诈的内容。针对这种可能存在的风险，医院编制的招标文件应履行内部审批程序，对招标文件进行确认后提交采购中心或招标代理公司进行登记，医院采购部门收到预中标结果信息后，经本单位负责人复核后，对预中标结果进行确认。

4、验收标准不明确、验收程序不规范可能造成账实不符、采购物资损失。针对这种可能存在的风险，医院应该组织验收小组对采购合同的履约结果进行验收，验收结束后验收小组出具验收结果并签字盖章。

5、医院对政府采购业务记录缺乏有效控制，可能导致采购信息缺失，影响采购信息的真实性准确性。针对这种可能存在的风险，医院应当做好采购文件的分类、建档保管工作。将政府采购合同保相关部门备案，采购文件的保存期限为从采购结束之日起至少保存15年。同时定期对政府采购业务信息进行分类统计，并在内部进行通报。

资产业务控制

资产包括：货币资金、对外投资、实物资产等。资产业务控制的内容包括：配置、使用、处置、评估、产权界定、产权纠纷调处、产权登记、资产统计报告等。医院应该对资产实行分类管理，建立健全资产内部管理制度。同时应该合理设置岗位，明确相关岗位的职权、确保资产的安全和有效使用。

货币资金控制的风险主要存在于安全风险：资金挪用、贪污、设立小金库；缺失风险：不能满足日常的经营管理；使用效率风险：多余现金获得的收益低于银行存款收益。针对这几方面可能存在的风险，医院应按财务制度的相关规定加强在不相容岗位的分离、印章的管制、货币资金核查控制等方面的控制。对实物资产的控制主要应加强购进与验收、使用与维护、处置与转移等方面的管控。

建设项目控制

建设项目主要分为工程立项、工程设计与预算、工程招标、工程建设、工程竣工验收等几个方面。各个阶段都存在相应的风险因素，做好各阶段的风险分析并制定相应的管控措施，对医院的运营发展有着至关重要的作用。工程立项阶段：可能存在着建设项目管理建议书内容不合规、不完整；建设项目缺乏可行性研究，管理评审流于形式；决策失误或项目未经过适当审批或超越权限审批。可能造成单位资产损失或资源浪费。针对这些潜在的风险医院应当明确决策程序，建立内控程序，按程序执行，并确保执行有效。工程设计与预算阶段：在初步设计阶段，设计单位未达到相关资质要求，初步设计出现较大疏漏，设计方案不合理；在施工图设计阶段，工程造价信息不对称，概算脱离实际，技术方案未能有效落实。针对这些可能出现的风险，医院应当制定设计单位选择程序和标准的内控制度，审核设计方案和控制预算概算。工程招标阶段：可能存在招标人未做到公平、合理，逃避公开招标，指定单位设置资格条件、评标规范等；招标人与投标人串通。存在暗箱操作或商业贿赂等舞弊行为；投标人与投标人私下合作围标；开标不公开、不透明。针对这些可能存在的风险，医院应该制定指标程序控制、项目标底编制与审核、评标程序控制、中标结果控制等内控措施。工程建设阶段：可能存在压缩工期、盲目赶进度；质量、安全监管不到位，现场控制不当、项目变更审核不严格；工程物资采购、收发、保管、记录不完整；工程监理不到位；建设项目价款结算管理不严格，价款结算不及时等风险。针对这些可能存在的风险，医院应该制定监理控制、进度价款支付控制、资金使用控制、工程物资采购、验收和付款控制、项目变更控制等内控制度。竣工验收方面：医院应该针对可能存在的风险制定竣工决算编制控制、竣工决算审核控制、竣工决算审计控制、竣工验收控制、会计核算与档案管理控制等内控制度。

合同控制  合同控制的总体要求包括：完善合同管理制度、统一归口与分级授权管理、明确岗位设置与职责分工、考核与追责。医院在合同控制方面主要在合同履行、合同结算合同登记、合同纠纷管理方面加强控制，并制定相应的内控予以规范合同行为：1、强化对合同履行情况及效果的检查、分析和验收，确保合同全面有效履行；对合同对方的合同履行情况实施有效监控。在合同履行管理过程中要落实合同履行责任人，需要追究责任的要有处理意见。2、对于合同没有约定或者约定不明确的内容，通过双方协商一致对原有合同进行补充；无法达到补充协议的，按着国家有关法律法规、合同有关条款或者交易习惯确定，加强合同履行内部审批程序。3、制定财务部门合同结算制度，包括未按规定履行合同等方面的具体措施。4、加强合同的登记管理，定期对合同进行统计分类和归档；建立合同文本统一分类和连续编号制度；加强合同信息安全保密工作，规范合同控制人员的职责，明确合同流转、借阅和归还的职责权限和审批流程等有关要求。5、制定合同纠纷处理办法的流程及制度。

医院内部控制制度的建立应重点从以下几方面入手：

1、建立不相容岗位相互分离制度   合理设置内部控制的关键岗位，明确划分职权，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。医院内部的不相容岗位通常包括：授权批批准、业务经办、会计记录、财产保管、稽核检查等。

2、建立内部授权审批控制  明确各岗位应办理业务和事项的权限范围、审批流程和相关职责，建立重大事项集体决策的和会签制度，相关工作人员应当在授权范围内行使职权、办理业务。三重一大事项要集体决策审批。

3、建立归口控制  按照权责对等的原则采取建立归口管理工作方式，对有关经济活动实行统一管理，对归口内的业务进行归口审批。

4、建立预算控制制度，做到无预算不支出   强化对经济活动的预算管理，使预算管理贯穿于单位经济活动的全过程，并且在整个经济活动中建立预算的编制、审批、执行、监督、决算、绩效评价等一整套有效的管理机制，以此达到对经济活动和资金支出的全面管控。各单位应科学设置业务考评制度，对重点预算指标、预算项目进行绩效考核，对相关部门和人员进行考核和评价，兑现奖惩强化对各部门和员工的激励和约束。

5、建立资产保全控制  建立资产日常管理制度和定期清查制度，采取资产记录、保管、盘点等一系列资产保全措施，确保医院资产的安全性、完整性。

6、加强会计核算系统控制  建立健全医院的财会管理制度，加强会计机构的建设，提高会计人员业务水平，强化会计人员岗位责任制，提高会计人员的岗位职责意识，规范会计基础工作；加强会计档案管理，保证会计资料的完整性。

7、加强业务单据控制   医院要按先关财务会计制度的规定结合本单位的业务流程，在内部管理制度中明确各项经济业务活动所涉及的各项凭证和单据，要求相关业务活动必须按规定进行填制、审批、规档、保管。

8、建立信息公开控制  建立健全经济活动的信息内部公开制度，根据国家规定和单位实际情况，确定内部公开的内容、范围、方式。

内部控制作为一种先进有效的管理方法可以提高医院整体的管理水平、提高经济运营效率、保障医院实现最佳社会效益、经济效益。加强内控制度的建设，使内部制度贯穿于决策、执行和监督全过程，使全体成员包括领导层面高度重视，贯穿于管理事项和风险领域，对业务处理过程中的关键控制点以及关键岗位加以特别的防范。

作者简介：刘成福 1972.10.29 男 河北唐山 汉 本科 主任中级 唐山市妇幼保健院 研究方向，如何加强医院内部控制制度建设