PICC置管的护理要点

PICC置管的护理要点

高程丹

南部县人民医院肿瘤科 肿瘤科 四川南充 637000

随着我国医疗事业的蓬勃发展，各种疾病有了更多的解决办法，就连输液也不再是以前的静脉注射和静脉留置针注射，发展成为经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）置管注射。PICC是一根细软的导管，从外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管沿腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，尖端到达上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处，是可以长期使用的静脉导管。在留置导管期间，若不及时发现并发症和做好相关导管维护，则会产生严重的后果，如血栓、过敏、感染等，则会影响导管的使用时间。

一、什么是PICC置管

PICC就是经外周穿刺的中心静脉置管，导管尖端位于上腔静脉，是一根柔软有弹性的导管，由专业的护士进行外周静脉穿刺，置入到上腔静脉，根据您的治疗和导管护理情况，最长可留置一年。能极大降低颈部和胸引置管的严重并发症，如血胸、气胸，减少频繁静脉穿刺带给患者的痛苦，有效地保护外周静脉，降低静脉炎的发生率，避免药物外渗风险，同时不影响基本的日常生活。PICC具有操作简单方便、穿刺成功率高、安全、血管损伤小、滞留时间长、无需医生操作等优点，常被用于长期输液、肿瘤周期化疗、全胃肠外营养等患者，目前在世界范围内，每年有超过250万人需要使用PICC。

二、PICC相关并发症及其处理

主要并发症包括静脉炎（机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎）、血栓形成、导管堵塞、移位、导管相关性血流感染等。

1. 静脉炎：（1）机械性主要表现为患者应用了PICC置管一侧的肩部会出现明显不适，上臂肿胀伴红肿，皮温较高，沿穿刺部位的血管产生条索状的红线，触诊有发热、发硬的感觉，会出现按压疼痛。PICC置管后以静脉炎最为常见。置管早期主要以机械性静脉炎为主，常于置管后一周内，以48～72小时多见，多发于穿刺点上方，血管超声表现为静脉壁增厚，主要与置管时选择血管直径与穿刺鞘和导管的型号不匹配，未冲洗干净无菌手套上的滑石粉、置管穿刺1失败，同一部位反复穿刺，导管送入困难，反复送管等，患者高度紧张，血管收缩痉挛、穿刺部位靠近活动的关节部位，导管固定不牢靠有关。（2）细菌性静脉炎/穿刺点感染，临床表现：穿刺局部红、肿、热、痛，皮温升高，有脓性分泌物，无全身症状。常见的原因有患者放化疗后免疫力低下，有潜在的感染危险，操作前后洗手不规范，洗手时间不充足，洗手部位不正确，规范的洗手可以减少手部50%的细菌，在导管置入过程和及维护期间执行无菌技术不严，皮肤消毒不严，消毒范围不够；敷料护理不良，冲锋导管不规范，导致导管内回血形成血凝块，使细菌滋生。（3）血栓性静脉炎，血栓性静脉炎是指静脉血管内急性非化脓性炎症，同时伴有血栓形成，又称静脉血栓形成，包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成，炎症可以引起血栓，血栓可以引起炎症，两者互为因果关系。临床表现为患者主诉置管部位沿静脉走行出现发红、疼痛、肿胀，患肢麻木、刺痛感，颈肩部不适。抽导管内回血或冲管有阻力，输液速度减慢取决于血栓形成是否堵塞导管。主要发生在置管肢体前臂浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、静脉头）。主要原因：有选择血管直径与导管型号不匹配；选择头静脉、肘正中静脉置管，血管内膜炎症、增厚、损伤；患者卧床时间多，活动减少，血液流速减慢；置管过程不顺利，反复送管损伤，损伤血管内膜；导管尖端未达到上腔静脉位置或导管异位，患者血液高凝状态；患者过度紧张，置管侧肢体不活动导致血流缓慢。
2. PICC相关性血栓：主要表现为患者出现手臂肿胀，没有疼痛感，在体重没有增加的前提下，测量肘横纹上10厘米处上臂臂围，却增粗了2厘米，这时候就需要警惕是否有血栓形成，需要尽快就医。PICC相关性血栓是最常见也是最严重的并发症之一。研究显示，与导管相关的深静脉血栓形成的发生率分别为4％和1％。而危重患者中PICC相关静脉血栓形成的发生率为13％–91％。研究表明，血栓形成易诱发肺栓塞，进而危及生命。
3. 导管相关血流感染：临床表现：局部感染，穿刺部位2cm内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性；隧道感染：隧道式导管覆盖在表面组织和穿刺部位大于2cm，沿置管的皮下途径出现红、肿、热、压痛，不伴有全身感染的表现，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性；血流感染：安置血管肉导管的患者突然出现不明原因的发热、寒战和低血压等全身感染症状。导管尖端细菌培养和血培养均为阳性，应考虑导管相关感染，需尽快就医。导管相关血流感染的发生率为16.4%—28.8%，制约着PICC导管的长期使用。

总而言之，了解导管维护相关知识，提高自我护理能力，对于防止滞留导管期间发生病发率是十分重要的。

三、PICC导管穿刺有关的并发症

PICC导管穿刺与留置期间会出现送管困难；原发性导管异位；空气栓塞；心律失常；静脉炎（常见）；血栓形成（危害大）；渗出/外渗；出血与皮下血肿；拔导丝困难；误伤动脉、神经；导管堵塞；继发性导管异位；导管相关性感染等并发症。

四、置管当日注意事项

1.PICC臂围观察：告知家属测量臂围的方法，教会患者观察置管肢体有无肿胀、臂围有无增加两厘米以上，皮肤颜色苍白、皮温降低等情况；体温观察：告知患者定时监测体温，如不明原因地发热体温大于38.5摄氏度，及时向医护人员汇报；置管后局部观察：教会患者观察穿刺点有无渗血、渗液、穿刺点渗围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况；置管24小时后嘱患者沿着穿刺血管方向热敷手臂3次／天，每次20～30分钟，连续一周时间，置管72小时后，做患者使用握力器做握拳运动，3次／日，每次10～20分钟，连续一周时间，可以长期坚持。

2.可适当做手指、手腕的活动但是要注意活动幅度不能过大，运动量也要尽可能少。

3.置管当天手臂不能过分用力绝对避免大体力劳动和运动，应减少活动，避免穿刺点出血。

五、置管后的日常护理

1. 活动：置管后可以用置管侧的上肢进行一般性日常活动，家务活动如写字使用鼠标，吃饭穿衣漱口洗脸洗碗拖地等；置管侧手臂可以做弯曲活动，但是做动作不要过猛，不可以做引体向上、托举哑铃等持重体育锻炼；置管侧手臂不可以提大于3kg的重物，不可以抓捏置管侧手臂；置管侧手臂曲肘活动时观察导管与圆盘或连接器处有无打折或折痕、有无渗血、渗液等现象；适当活动注意保暖，避免因感冒引起咳嗽，胸腔压力增高导致导管回血；外出放疗定位做放疗CT检查要求置管侧手臂举过头时，注意观察导管有无回血，若有回血，请及时告诉护士，必要时给予处理；在输液过程中，如需进食或如厕，需将液体袋挂高，保证液体带高于心脏100cm以上，并确保液体滴速通畅，避免导管回血，引起导管堵塞，如输液时发现液体滴速减慢，请立即告知护士及时给予处理。
2. 饮食：均衡饮食，多食蔬菜、水果，粗纤维食物保持大便通畅，避免便秘增加腹压，导致导管回血，在肾脏功能正常的情况下，每日饮水量在2500到3000毫升或以上，保证尿量在2000～3000ml以上。
3. 睡眠：应注意更换体位，避免长时间压迫置管侧肢体。
4. 衣着：穿衣时先穿置管侧手臂，后穿对侧，脱衣服时先脱对侧，后脱置管侧衣袖，不宜过紧，可以用丝巾或弹力网状套保护导管，避免穿脱衣服时引起导管脱出
5. 情绪：保持乐观的情绪，正确对待疾病，勿过分紧张，说出自己的担心和焦虑。
6. 淋浴：可以进行淋浴，但禁止盆浴，游泳等会将导管处敷料浸湿的活动，淋浴前保护导管的方法：用保鲜膜紧贴皮肤，缠绕保至三圈以上，宽度比置管处敷料多3至5厘米，注意不可缠得过紧过松，保鲜膜外最好缠一条干毛巾，手臂放在墙上成90度，必要时可由家属协助洗澡，淋浴后请检查贴膜是否浸湿，如有浸湿，请立即到医院更换敷料
7. 在治疗间歇期每周至少冲洗导管一次，由医护人员操作不得自行冲洗连，更换肝素帽：每周至少更换一次，如遇到肝素帽损坏或由肝素帽内有血液残留，或取下肝素帽后，都需要及时更换，在需输液期间，每7天需要进行1次维护。当只使用其中一个腔时，每天需要更换使用。在冲封管时，双腔及多腔导管应该用单手同时进行冲封管。耐高压导管有两种，紫色导管包括SOLO和普通两种。SOLO耐高压导管的瓣膜在接头处，有明显的外形标志；普通耐高压导管则没有瓣膜，因此需要使用肝素封管。在使用导管前，每天需要评估导管功能，首先抽回血并查看通畅，如滴速变慢应及时充分冲管，以保持导管通畅。

在日常护理中护士应掌握正确的冲管、封管技术，并向患者及家属进行充分的宣教，提高患者和家属的护理意识，注意带管期间的注意事项，如保持导管通畅，避免导管碰撞、拉扯、弯曲等。同时，护士应每日评估导管功能，抽回血并查看通畅与否，如滴速变慢及时充分冲管，保持导管通畅。对于输入高浓度和脂溶性的液体，应采取措施防止药物沉淀在管壁上，如采用生理盐水脉冲式冲管、定期更换输液管路等。

另外，患者也应积极参与导管护理，定期洗手、保持皮肤干燥清洁、避免擦伤和摩擦等，减少导管感染和堵塞的风险。同时，应注意饮食和营养，增加身体的免疫力，减少感染的风险。要降低PICC导管堵塞的风险，需要全面掌握相关知识，加强护理人员的培训和宣教工作，提高患者和家属的护理意识，同时注意细节护理，定期评估导管功能，采取有效的措施减少导管堵塞的风险，保障患者的安全和健康。

六、置管后的每日自查和紧急处理

1. 置管周围皮肤有无瘙痒：切勿用力搔抓置管周围皮肤，以免敷料破损和皮肤损伤，增加感染风险，可适当冷敷以缓解症状，注意避开穿刺部位，若皮肤瘙痒未改善或明显加剧，请立即就医。
2. 如果PICC导管有滑脱请不要惊慌！若导管完全滑脱，应将纱布加压覆盖出血部位，并立即就医。若导管部分滑脱，切勿直接将导管回放，应妥善固定外露导管，避免继续滑脱，并立即就医。
3. 如果PICC导管存在破损或断裂请不要惊慌！请立即将导管反折夹闭后妥善固定，避免导管回缩。请将导管断裂部分妥善保管，并立即就医。

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