一例儿童纵隔巨大畸胎瘤术后乳糜胸的护理

一例儿童纵隔巨大畸胎瘤术后乳糜胸的护理

毛晓惠1.2 ,通讯作者：李长琴1.2

1.四川大学华西第二医院小儿外科护理单元/四川大学华西护理学院；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041

[摘要]  目的  探讨儿童纵隔巨大畸胎瘤术后发生乳糜胸的护理措施。方法本病例采用禁食、请营养科会诊指导肠外营养、生长抑素抑制胰腺分泌、输注白蛋白等对症支持治疗。结果保守治疗失败后行胸导管结扎手术治疗。 结论  儿童纵隔巨大畸胎瘤术后乳糜胸多数保守治疗可治愈，若每日引流量较大经保守治疗无效者应积极采取胸导管结扎手术治疗。

[关键词]儿童；纵隔畸胎瘤；乳糜胸；护理

纵隔畸胎瘤是起源于性腺外部位的生殖细胞肿瘤，巨大纵隔畸胎瘤临床上较为少见。畸胎瘤是由人体幼稚生殖细胞发生变异形成的肿瘤，它由外胚层、中胚层和内胚层三个胚层的组织组成，通常起源于性腺（卵巢或睾丸），畸胎瘤内常可见毛发、油脂、甚至骨质等组织结构[1]。近年来，乳糜胸发生率呈上升趋势，乳糜胸总发生率从2004年2.0%增加至2011年3.7%。乳糜是一种肠道来源的复杂液体，由脂质、电解质、蛋白质和淋巴细胞(主要是T淋巴细胞)组成。根据漏出量不同其临床表现也不同，漏出较少者可导致营养不良、免疫力下降，漏出严重者可导致死亡[2]，乳糜胸的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。本文中介绍的病例为一例儿童纵隔巨大畸胎瘤切除术后出现乳糜胸病例，目的是探讨纵隔畸胎瘤手术后出现乳糜胸的护理措施。

临床资料

1. 一般资料：患儿，男，11岁，入院前2年，患儿无明显诱因出现胸痛，以胸骨左侧为主，呈阵发性，体位改变时疼痛加重，可自行缓解，无胸闷、心慌、心悸、晕厥、黑朦、肩部放射痛，不伴气促、口唇发绀、面色苍白，无明显发热、咳嗽、腹痛、呕吐、头晕、头痛等表现，病初未予重视，近期出现胸痛加重，胸部增强CT示：右肺下叶纵隔旁见大小约8.2×7.9cm混杂密度肿块影，内见钙化、脂肪密度及软组织密度影，畸胎瘤？
2. 手术方法：积极完善术前检查，于全麻下行胸腔镜下右侧纵隔内肿瘤切除术，术中发现:胸膜与肿瘤间部份粘连，右侧胸腔椎旁可见一大小约8*8cm囊实性肿物，与食管及周围组织粘连紧密，剖开肿物后可见大量黄色均质样粘液及黄白色豆渣样物质，肿物内可见较多毛发、骨骼样物质，术中放置16Fr胸腔闭式引流管一根，经腋中线穿刺口引出，外接水封瓶，水柱波动良好，手术顺利，术后患儿安返病房。
3. 临床观察指标及处理措施：术后患儿呼吸道通畅，口唇面色稍苍白，呼吸型态未见明显异常，伤口外层敷料清洁干燥，伤口周围皮肤未扪及捻发感，胸腔闭式引流管固定妥善、引流出淡血性液、水柱波动明显，保留尿管固定妥善，引流出黄色清亮小便；镇痛泵泵入通畅，受压部位皮肤完好，安置心电监护及吸氧，当日胸腔闭式引流乳白色液体量450ml，术后第一日引流乳白色液体量为2150ml，考虑胸导管损伤所致乳糜漏，行引流液乳糜试验为阳性，患儿诉胸闷气紧、头晕、恶心、呕吐等不适，立即予斜坡卧位休息，禁食，同时给予抗感染、请营养科会诊指导肠外营养、生长抑素抑制胰腺分泌治疗10日、输注白蛋白7日等对症支持治疗效果欠佳，患儿乳白色引流液量大且持续时间长，综合全科医生讨论意见：胸腔镜探查手术为治疗手段，同时也为诊断手段。患儿首次手术术后14日于全麻下行胸腔镜探查+胸导管结扎术，术中沿胸导管走形寻找乳糜漏出点，查见胸导管断端有液体流出，用不可吸收夹确切夹闭，观察未见新增乳糜液漏出，放置引流管一根，经腋中线穿刺口引出，外接水封瓶，水柱波动良好，手术顺利。

结果

术后患儿口唇面色稍苍白，呼吸道通畅，呼吸型态未见明显异常，伤口外层敷料清洁干燥，伤口周围皮肤未扪及捻发感，胸腔闭式引流管固定妥善、引流出淡血性液、水柱波动明显；保留尿管固定妥善，引流出黄色清亮小便。镇痛泵泵入通畅，受压部位皮肤完好，安置心电监护及吸氧。当日胸腔闭式引流淡血性液体量150ml，进食低脂饮食后未诉胸闷气紧、头晕、恶心、呕吐等不适，于术后第一日拔除尿管，术后第二日停止心电监护及吸氧，术后第三日停止镇痛泵，术后第6日复查胸片后拔除胸腔闭式引流管，予术后第八日康复出院。

讨论

纵隔畸胎瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，占纵隔肿瘤的8%～13%[3]。纵隔畸胎瘤大多数是通过常规影像学检查偶然发现的。据报道[4]，50%～62%的成熟畸胎瘤无临床症状，但体积巨大也会引起压迫症状导致咳嗽、呼吸困难、胸痛、心悸等。可引起相关并发症，如心包或血管侵蚀导致瘘管引起上腔静脉综合征或臂丛神经炎，囊性畸胎瘤破入心包囊造成心脏压塞[5-6]，瘤体穿孔导致大量胸腔积液和分泌胰腺消化酶[7]。纵隔畸胎瘤大多数是可在胸部X线上偶然发现，良好的骨骼结构或牙齿对诊断有很高的提示意义。胸部CT扫描目前被认为是确定肿瘤与邻近结构关系及其性质的首选诊断方式，它可以准确定位肿块并显示与周围结构的关系，显示肿块内的不同密度。

针对临床纵隔畸胎瘤采取常规护理措施，包括基础护理、生命体征的观察、用药的护理、呼吸道的管理、饮食与活动、患者安全护理等。

特殊护理措施，包括（1）呼吸道管理，呼吸功能的锻炼和雾化吸入，自患儿入院开始，每天监督行2-3次呼吸功能锻炼，术后早期开始行呼吸功能锻炼，促进肺复张，痰液不易咳出者，遵医嘱予雾化吸入治疗；（2）疼痛管理，术后使用镇痛泵，暴发性疼痛时选择合适的疼痛评估量表对患儿的疼痛进行评分，根据疼痛程度遵医嘱正确使用止痛药物并做好记录。（3）营养支持，禁食期间关注患儿每周体重变化，进行营养风险筛查，联系营养科进行会诊，开具营养处方，评估用药后的效果，进食期间，遵医嘱进食低脂饮食，关注进食后引流液的颜色、性质和量的变化。（4）并发症的观察，观察有无乳糜漏、Horner综合征、上腔静脉综合征等并发症的发生。乳糜漏表现为胸腔闭式引流瓶内可见大量乳白色引流液。Horner综合征典型表现为患侧瞳孔缩小、上脸下垂、颜面部无汗症。上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指上腔静脉受压或阻塞引起的综合征。（5）管道护理，胸腔闭式引流管采用“H”形胶布有效固定，避免牵拉，防非计划拔管，观察水柱波动情况，观察记录引流液的颜色、性质、量，如引流不畅或出现活动性出血、乳糜液等流出及时通知医生。此患儿术后第一天即出现胸腔闭式引流瓶内可见乳白色引流液，立即予斜坡卧位休息，禁食，同时遵医嘱给予抗感染、肠外营养、生长抑素泵入等支持治疗，根据查血结果进行输注白蛋白等对症治疗，并关注用药后的不良反应，倾听患儿的主诉，及时与主管医生交流沟通，积极安抚患儿及家属情绪，抢救物资备于床旁。（6）心理护理，评估患儿心理状态，解答患儿及家属疑问，缓解其焦虑情绪，给予针对性心理护理。

综上所述，纵隔畸胎瘤的护理要点总结如下：有效呼吸道管理、及时疼痛干预，个体化营养支持，安全管道管理，积极预防并发症，注重患儿及家属的心理护理。

参考文献

[1]Iqbal M, Yousuf H, Majeed Z, et al. Pleural Effusion: A Rare Presentation of Mature Teratoma in a Young Patient[J]. Cureus, 2021, 13(6): e15550.

[2]张敏伟,邵国庆,年晶晶,陈爽尔,翟天旭,孔德懿,陈垒,李莹,李德春.乳糜胸的介入治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志,2023,39(1):58-62.DOI:10.3760/cma.j.cn112434-20211204-00389.

[3]Koizumi T, Kanda S, Nihonmatu R, et al. Primary mediastinal germ cell tumors - A retrospective analysis of >30 years of experience in a single institution[J]. Thorac Cancer, 2021, 12(6): 807-813.

[4] Yang X, Zhao K, Mei J, et al. Primary Mediastinal Nonseminomas: A Population-Based Surveillance, Epidemiology, and End Results Analysis[J]. J Surg Res, 2021, 267: 25-36.

[5] Kang DK, Kang MK, Heo W, et al. Cardiac tamponade due to ruptured cystic teratoma: report of two cases[J]. Oxf Med Case Reports, 2021, 2021(6): omab044.

[6] Nakajima E, Kudo Y, Maehara S, et al. Ruptured mediastinal mature teratoma causing severe mediastinitis: report of a surgically resected case and a literature review[J]. Surg Case Rep, 2021, 7(1): 48.

[7] Uchida T, Matsubara H, Hada T, et al. Mediastinal mature teratoma with chest pain onset and subsequent perforation: A case report[J]. Int J Surg Case Rep, 2021, 81: 105807.