先天性肌性斜颈手法保守治疗规范化方案的相关探讨

先天性肌性斜颈手法保守治疗规范化方案的相关探讨

叶静

四川大学华西第二医院  四川 成都 610044

摘要：先天性肌性斜颈（congenital muscular torticollis，CMT）是一种先天性肌肉骨骼系统疾病，其发病率在0.2%-8.2%[1]，主要表现为头部偏向患侧，下颌转向健侧，颈部旋转活动受限，患侧胸锁乳突肌增厚、挛缩或触及肿块，如果治疗不及时，可能会出现颜面部发育不对称、颈椎畸形等问题[2]，影响患儿身心发育。目前该病的病因尚不清楚，研究表明可能与产伤、宫内姿势不良、感染、遗传等因素有关，致使胸锁乳突肌纤维化挛缩[3]。CMT的治疗方法主要包括手术疗法及保守治疗，其中手术主要针对保守治疗无效、大年龄儿童及继发畸形较重的儿童。保守治疗是目前治疗CMT 最主要的方法，被认为是“一线治疗”，包括推拿手法、物理疗法、药物局部注射等，其中推拿手法治疗在临床中被广泛应用。中医认为本病属于“筋缩”、“筋结”范畴，其病因病机主要是胎儿先天不足，胎位不正，或孕妇不慎跌扑闪挫，气血运行不畅，脉络阻滞不通，筋脉受阻，筋脉失于濡养而致筋缩。推拿手法治疗重在疏通经络，活血化瘀，消肿散结，临床上手法治疗方案因推拿手法不同的组合而呈现多样化。但目前关于CMT手法保守治疗方案尚缺乏规范化标准，本文主要就手法保守治疗的干预时机，是否结合局部包块按摩做一综述。

1  干预时机

有研究表明[4]患儿在3个月内开始治疗，完全治愈率可达99%，3个月后开始治疗，治愈率下降至75%左右。1 月龄前开始干预治疗，98%的 CMT 患儿在 1.5 个月内可以治愈，＞1月龄后干预的患儿可能需要 6个月左右疗程，＞6 月龄的患儿可能疗程延长至 9-10 个月[5]。2018年美国物理治疗协会制定的CMT临床指南中，牵拉被推荐用于小儿斜颈的首选治疗，建议尽早行被动拉伸训练，开始治疗年龄越小效果越好[6]。然而，也有研究提及1-2 月龄患儿肿块在早期胶原成分少，细胞成分多，失去了肌肉原有的伸展收缩功能，脆性增加，容易在被动牵拉过程中拉断胸锁乳突肌[7]，这可能与牵拉强度有关。整体来说，开始治疗时间越早，颈部活动受限程度越轻，胸锁乳突肌无包块，治疗效果更佳，疗程更短。

2  是否结合局部包块治疗

目前文献报道推拿手法操作部位多以局部治疗为主，其中推、揉、拿、捏法均是局部作用于患侧胸锁乳突肌，有研究者认为其可以加快肿块周围血液循环，改善胸锁乳突肌的营养代谢，解除肌肉挛缩，促进肿块消失[8]，但国外也有研究发现局部按摩对治疗并无显著作用，在临床中也发现部分患者经过局部包块按摩后包块消失慢，后期仍需要手术治疗[9]。国内钟美玲等[10]研究发现CMT患儿保守治疗时对包块进行局部按摩反而延长了包块自行消退的时间，最终需要手术的比例亦较单纯牵拉组更高。且2018年美国物理治疗协会制定的CMT临床指南中也提醒治疗师应该意识到软组织按摩这些方法目前并没有任何具有同行评议的出版物描述或研究其对CMT 疗效的影响[6]。然而，也有研究表明，适当刺激包块也是有利的，邵瑛教授团队研究通过减少对包块的长时间刺激，可以有效缓解过强刺激手法而加重肌肉的纤维机化[11]。       

总的来说，目前针对CMT患儿胸锁乳突肌局部包块治疗与否尚有争议，注意治疗时机、治疗强度，对临床疗效也可获益，故而制定CMT 规范化的手法保守治疗方案尤为重要。

参考文献

[1]Kim O H, Lee S W, Ha E K, et al. Neurodevelopmental outcomes and comorbidities of children with congenital muscular torticollis:evaluation using the National Health Screening Program for Infants and Children database [J]. Clin Exp Pediatr, 2022, 5(6):

312-319.DOI:10.3345/cep.2021.01417.

[2]Sargent B,Kaplan SL,Coulter C,et al. Congenital muscular torticollis: bridging the gap between research and clinical practice [J]. Pediatrics,2019,144( 2) : 20190582.DOI: 10.1542 /peds.2019-0582.

[3]周龙龙. 胎儿胸锁乳突肌组织学与先天性肌性斜颈病理的比较研究[D]. 遵义医学院，2016.

[4]Kaplan SL，Coulter C，Fetters L. Physical therapy management of congenital muscular torticollis: an evidence-based clinical practice guideline: from the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association[J]. Pediatr Phys Ther，2013，25(4) : 348-394.

[5]Petronic I，Brdar R，Cirovic D，et al. Congenital muscular torticollis in children: distribution， treatment duration and outcome[J]. European Journal of Physical & Rehabilitation Medicine，2010，46(2):153-157.

[6]Kaplan SL, Coulter C, Sargent B. Physical therapy manage-ment of congenital muscular torticollis[J]. Pediatric Physical Therapy，2018，30(4):240-290.

[7]赵章帅,唐盛平,熊竹.婴儿先天性肌性斜颈保守综合治疗1142例[J].临床小儿外科杂志, 2016(6).DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2016.06.009.

[8]宋世庆.推拿治疗小儿先天性肌性斜颈306例[J].按摩与康复医学, 2003, 19(001):44-44.DOI:10.3969/j.issn.1008-1879.2003.01.040.

[9]Heidenreich E, Johnson R, Sargent B. Informing the Update to the Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis Evidence-Based Clinical Practice Guideline[J]. Pediatr Phys Ther，2018，30 (3) : 164.

[10]钟美玲,崇青青,陈丹.先天性肌性斜颈包块局部按摩对治疗效果的影响[J].  2020.DOI:10.3969/j.issn.1671.

[11] 黄细平. 邵氏按揉牵拉法治疗小儿肌性斜颈的临床观察[D].广州中医药大学,2021.