早期肠内营养在治疗一例急性重症胰腺炎中的护理体会

         早期肠内营养在治疗一例急性重症胰腺炎中的护理体会

王丹丹

荆门市中心医院       肝胆胰外科一病区   448000

摘要：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，而急性重症胰腺炎是一种十分凶险的外科急腹症，具有变化快、病程长、并发症多、预后差等特点。因为禁食水是治疗急性重症胰腺炎的一项必不可少的措施，而胰腺炎的患者常常处于高分解、高代谢的状态，然而，长期的禁食水极易导致患者出现营养不良的情况。同时，急性重症胰腺炎在病情进展过程中会对胃肠道的肠粘膜屏障功能造成严重损伤，营养支持系统遭到破坏，因此，在对该疾病进行治疗的过程中需要采取合理有效的肠内营养供应[1]。肠内营养（EN）是指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢所需要的营养基质及其他各种营养素。本文着重阐述了我科一例重症胰腺炎患者在早期实施肠内营养治疗后顺利康复出院的护理体会。

关键词：肠内营养急性重症胰腺炎护理体会

1、临床资料：患者,男，68岁，2022年9月20日因饮酒后出现上腹部胀痛不适三天入院，血淀粉酶1436U/L,CT提示：胰周渗出，胰腺炎可能。入院后予输液抗炎抑酶等治疗，予金黄散外敷腹部，每天两次。2022年9月21日行床旁透析治疗，同日置入鼻空肠营（螺旋形）养管一根， 9月22日和23日均予5%葡萄糖绿化钠注射液250ml经鼻空肠营养管缓慢滴入，9月24日和25日予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml经鼻空肠营养管滴入，9月26日起，予本院营养科为患者专属配置的营养液泵入，根据患者耐受情况调节剂量及配方，10月11日患者顺利康复出院，未出现营养不良等并发症。

2、临床护理

2.1 基本护理

⑴疼痛的观察和护理：告知禁食水，予胃肠减压，听取患者的主诉，评估疼痛的部位、性质及强度，疼痛剧烈时，遵医嘱使用镇痛药物；使用芒硝持续外敷腹部，促进炎性渗出物的吸收，缓解疼痛。⑵补充液体，维持水电解质的平衡，准确记录出量，根据医嘱采血，了解生化检查结果。⑶药物治疗的观察予护理：使用头孢类抗生素进行抗炎治疗，使用生长抑素组以2.1ml/h持续微泵泵入，抑制淀粉酶分泌，观察药物疗效。⑷维持有效的气体交换，协助翻身拍背咳嗽咳痰，利用雾化吸入稀释痰液，帮助痰液咳出，预防肺部感染的发生。（5）心理护理:该疾病病程较长，并且长期禁食水容易导致患者极度不舒适，在护理过程中，积极与患者及家属进行沟通家交流，缓解焦虑情绪。

2.2 营养支持的护理

2.2.1空肠营养管的置入与护理

入院后第一天置入鼻空肠营养管，导管末端呈螺旋状，置管方法：按照鼻胃管置管的方式将导管置入胃内，取出导丝后，经过8-12小时胃的蠕动，第二天行消化道造影确认导管末端在十二指肠下方。鼻端使用3M胶布采用蝶形固定法固定在鼻翼两侧，再使用另一条胶带采用高举平台法将管道固定，及时更换粘贴胶布。在导管末端标明置入长度及置管日期，每班严格交接。在持续输注营养液时，每4小时用温开水或生理盐水20-30ml冲管一次，输注营养液前后使用温开水或生理盐水冲管，防止堵管[2][1]。其次，做好患者及家属的宣教，嘱患者改变卧位或下床活动时，保护好管道，防止管道脱出。

2.2.2营养液输注的护理

做好营养液输注的护理是确保重症胰腺炎患者获得有效营养支持的关键，具体我们应该做到“六度”。①清洁度：营养液配置后，要及时进行输注，防止污染。在操作前后，护理人员应按要求进行手卫生，对营养管连接端口进行擦拭消毒，擦拭时间大于15秒，确认导管位置正确后，用20ml及以上的注射器抽吸生理盐水或者温开水冲洗管腔，开始输注营养液，并用无菌纱布包裹连接口，用胶布固定。②角度：实施肠内营养的过程中，患者应该取半卧位，抬高床头30-45度，营养液输注完毕30分钟内避免更换体位或者翻身排痰，以减少返流及误吸[3]。输注结束后，保持半卧位30-60分钟。③温度：营养液输注的温度一般为37-40摄氏度为宜，建议使用带加热功能的专用营养泵进行输注。或使用肠内营养输液器专用加温器。需注意的是，如果营养液温度过低，输注过程中易引起腹泻，营养液一旦开封需立即使用，若无法立即使用，应置于4摄氏度的冰箱内保存，保存时间不超过24小时，从冰箱内拿出的营养液输注前需复温，这样能避免对肠胃刺激引发不适[4]。输注速度不同，恒温加热器的位置也不同，输注速度为25ml/h时，加热器夹在距离鼻尖20cm处，输注速度为50ml/h时，加热器夹在距离鼻尖24cm处，输注速度为75ml/h时，加热器夹在距离鼻尖27cm处，输注速度为100ml/h时，加热器夹在距离鼻尖30cm处。④浓度：约5%-30%的肠内营养支持患者可发生腹泻，这与营养液的类型、渗透压都有关系。营养液的浓度和渗透压过高，可引起恶心、呕吐和腹痛腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始输注，待胃肠道适应后在逐渐增加浓度。如能量密度从2.09KJ/ml

起，渐增至4.18KJ/ml或更高。⑤速度：在营养液输注过程中，速度过快或过慢，易引起血糖水平的大幅度波动，一方面不利于营养物质的吸收及利用，甚至发生高渗性酮症酸中毒或低血糖反应及其他严重代谢并发症，另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。因此，营养液输注过程中要及时进行耐受性评估，主要从腹痛腹胀、恶心呕吐、腹泻三个维度进行评估。应从少量开始，初始量为250-500ml/天，在5-7天内逐渐达到1500-2000ml/天，速度应由慢到快，先调至 20-50ml/h，耐受后次日起每8-12小时可增加10-20ml/h，逐步增加至100-150ml/h[5]，12-24h完成。建议使用营养泵输注，确保速度均匀、准确。⑥舒适度：禁食期间，患者易出现口舌干燥，输注过程中还易引起恶心、呕吐等不适症状，因此，要及时进行口腔护理或指导患者刷牙，每天2次，做好皮肤护理，促进患者舒适[6]。

2.2.3并发症的观察和护理

1.胃潴留：是指胃内容物积聚而未及时排空的异常情况。判断方法：①可使用50ml的注射器通过留置的胃管抽吸胃内容物、床旁超声检测等方法评估胃残留量；②依据中华医学会肠外肠内营养学分会的标准，当胃残留量>200 ml 时判断为胃潴留[7]，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状；如有不适，应减慢或暂停喂养，遵医嘱调整喂养方案或使用促胃肠动力药物；③胃残留量>500 ml ，宜结合患者主诉和症状体征考虑暂停喂养。2.腹泻：①应观察患者腹泻频次，排便的色、质、量，及时与医生沟通；②对于营养液输注过快引起的腹泻，应减慢输注速度，可使用输注泵控制输注速度；③对于营养液温度过低引起的低温型腹泻，可使用恒温加热器。3.恶心呕吐：①应查找造成恶心呕吐的原因；②应降低输注速度，可协助患者取右侧卧位。4.喂养管堵塞：尽量减少堵管的发生，需要从肠内营养管给药时，给药前后应采用脉冲式正压技术冲洗喂养管，这种方法可以使管腔内附着的营养液体得到浸润、软化、松动，同时利用脉冲技术注入，使管腔内冲洗液形成小漩涡，有利于将管腔附壁成分冲洗干净[8]。使用不同种类的肠内营养制剂之间也应进行冲管。发生堵管后：①用20-30ml温开水通过抽吸和脉冲式推注的方式冲洗喂养管；②若无效，可使用 5%碳酸氢钠溶液 20-30ml冲洗喂养管；③以上操作均无效时，应告知医师。5.误吸：①立即暂停喂养，查找造成误吸的原因；②鼓励患者咳嗽，协助取半卧位，昏迷患者应头偏一侧；③若患者出现气道梗阻或窒息症状，应立即给予负压吸引；④观察患者的生命体征，遵医嘱用药。

针对该患者，我们早期积极实施了肠内营养支持治疗，通过正确的置管、规范的实施营养液输注管理、仔细观察并发症并采取措施，患者顺利康复出院，未发生营养不良等并发症。由此体会到，在急性重症胰腺炎的治疗和护理中，肠内营养支持治疗是非常重要的，并且应尽早实施。

参考文献

[1]李静.早期肠内营养护理对重症急性胰腺炎患者营养状况及转归的影响[J].河南医学研究,2021年2月第30卷第6期:1137-1138

[2]四川大学华西循证护理中心，中华护理学会护理管理专业委员会，中华医学会神经外科学分会.中国卒中肠内营养护理指南.中国循证医学杂志，2021年6月第21卷第6期：628-641

[3]董文亚.规范化肠内营养护理在ICU重症急性胰腺炎患者中的应用效果[J].中国民康医学,2022年5月第34卷 半月刊 第9期:173-175

[4]梅宛平，洪雅华，李斯，汪静，郜萍.肠内营养液加温输注对危重病人胃肠道并发症影响的MeTa分析[J].循证护理，2023年1月第9卷第1期：16-22

[5]李敏.循证护理在重症监护患者肠内营养护理中的应用效果观察[J].基层医学论坛，2022年2月第26卷第6期:33-35

[6]梅雪，沈刘艳.经鼻—空肠肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者胃肠道保护及营养状态改善效果的观察[J].Internal Medicine,Oct.2022,Vol.17.NO.5:510-513

[7]司爱冰.ICU肠内营养患者发生胃潴留的现状及影响因素分析[J].护士进修杂志2022年2月第37卷第4期：328-331

[8]陈丽晓，葛俐俐，钱君.胃肠外科患者肠内营养喂养管堵管原因分析和护理对策.2013年浙江省肠外肠内营养学学术年会论文汇编

[1]