胸科麻醉的常见问题

胸科麻醉的常见问题

尹士林

信阳市罗山县中心医院  河南信阳  464000

麻醉医生的工作目标是保障患者安全、无痛、舒适的度过围术期，为外科医生创造良好的手术条件，提供相对静息的手术视野，让医生可以安心、专注的进行手术，尽可能的减少手术创伤，缩短手术时间，当患者出现紧急情况时能够沉稳、冷静地进行抢救，保障患者生命安全。胸科手术的麻醉风险比较高，难度也较大，本文总结了一些胸科手术中的常见问题，和大家一起交流学习。

一、胸科麻醉在手术前应注意哪些问题？

（一）术前评估

在胸科手术中，患者的心肺负担会同时加重，手术创伤、麻醉等都会在一定程度上限值患者的呼吸运动幅度，因此，在手术前应当对患者的心肺功能进行评估，只有患者的呼吸、循环系统协调配合，手术才能更顺利的进行。此外，术前心肺功能评估也是明确患者手术适应症、预测术后心肺并发症的主要方法。

1.心肺功能评估。一般会采用超声心动图检查患者的心脏和大血管解剖结构、功能状态，评价其心功能受损程度；通过动脉血气分析、肺功能实验等方法评估患者的肺通气功能、换气功能、单侧肺功能等。不过，这些常规检查只能反映患者静态状态下的心肺功能，不能完整的反映整个心肺和氧传递系统的功能储备，因此，还需要对患者进行心肺功能运动试验。

2.心肺功能运动试验。六分钟步行测试——让患者在六分钟内以最快的速度徒步行走，以步行距离作为判断标准，如果患者六分钟步行距离大于1000步，则表示患者可以进行普通的胸部手术。登楼实验——让患者徒步登楼，中间不可停歇，直到身体无法承受为止，一般认为，若患者能一口气登上三楼，则可以接受肺叶切除手术，若可以一口气登上五楼，则表示患者可以耐受全肺叶切除手术。此外，有研究表明，患者的登楼能力和术后死亡概率存在相关关系。

（二）术前访视和术前准备

1.术前访视。麻醉医生在对患者进行术前访视时，需要注意患者有没有呼吸苦难、哮喘、咳痰及心血管疾病的症状，询问患者是否有吸烟史以及戒烟时间，还需要观察患者是否存在紫绀、气管移位、感冒发烧的情况，有没有头部后仰障碍、牙槽外凸等体征。

2.术前准备。若患者有吸烟史，应当在患者停止吸烟两周后进行手术，对临时戒烟的患者要格外关注，他们在手术中可能会因为痰多出现阻塞；保持患者气道通畅，预防支气管痉挛；可以建议患者多做一些力所能及的锻炼，加强其心肺功能；控制患者并存的其他病情，如气道感染、心血管方面的情况等。

二、胸科手术的麻醉方式应该怎么选择？

胸科手术一般要对患者进行全身麻醉，那么非气管插管全麻和气管插管全麻应该选择哪一种呢？由于心肺等器官的解剖结构非常复杂，胸科手术对精准度的要求较高，加上患者自身疾病的原因，气道的不可控性增加，在这种情况下采用非气管插管的全麻方式存在较高的安全隐患，会增加患者的手术和麻醉风险，因此，麻醉医生一般会选择气管插管的全麻方式，尽可能的规避危险情况。

麻醉医生在进行气管内插管全麻手术时，要在肌肉松弛药充分发挥作用后进行，操作应当尽量轻柔，根据实际情况选择适宜大小的导管，宁细勿粗，避免在插管时对患者气道造成损伤；肺隔离技术使用双腔支气管内插管，也可以使用支气管堵塞器或者单腔气管内插管；针对儿童或肺功能比较差的患者，可以采用器官堵塞器将一侧肺隔离。

三、开胸后心排量降低是为什么？ 该怎么处理？

1.心排量降低的原因。患者胸膜腔负压消失导致腔静脉回流减少，右心室前负荷就会降低；心脏随着纵隔摆动，腔静脉入口处的血管出现扭曲，静脉的回流血减少；萎陷肺血管床阻力增加，心脏左心室回血量减少，左心室前负荷就会降低；对患者的呼吸管理不够完善，或者患者体内为氧化碳蓄积，进而影响肺内的血流量；手术中的操作压迫了患者的心脏和大血管，也会导致患者心排量降低。

2.处理方法。麻醉医生可以适当增加输液，弥补回心血量的降低；调整麻醉的深度；在全肺叶切除手术中，麻醉医生要在切除前后调整输液速度；必要时对患者进行脱水和利尿治疗；在适当的实际进行强心和体外循环支持。

四、面对老年患者应注意哪些问题？

胸科手术对患者身体的影响要比其他部位的手术更加明显，大部分老年患者都伴有不同程度的心肺功能损伤，这大大增加了他们在手术麻醉时的风险。随着年龄的增长，呼吸系统的结构和生理功能会发生退化改变，肺容积量减少，通换气功能下降，肺泡壁中的毛细血管数量减少，肺换气功能降低；在下呼吸道，部分管腔变窄，呼吸时气流的阻力增大，因此老年人容易发生呼气性呼吸困难，这也增加了老人群体在胸腔手术中的感染风险；此外，长期吸烟会使人体气道中的上皮结构和功能发生变化，如黏膜纤毛的清洁能力下降、小气道变窄带等，这些变化会影响肺脏对氧气的摄取和转运，有长期吸烟史的老年患者术后出现低氧血症、支气管痉挛、呼吸暂停的情况显著增加。因此，面对老年患者，麻醉医生要更加谨慎。

1.做好术前评估和准备工作。老年群体对麻醉和手术创伤的适应和承受能力有限，因此，麻醉医生要在术前做好充分的准备工作，对患者的心肺功能和身体基础疾病进行仔细评估，有吸烟史的患者应当在其戒烟后6周再进行手术，或者进行尼古丁替代治疗，降低并发症的发生概率，根据具体情况制定科学的麻醉方案，尽最大努力规避风险。

2.做好术中麻醉管理工作。老年患者的身体调节能力下降，对麻醉药物的敏感度也提高，因此麻醉医生要严格管理手术中的液体量，科学把握麻醉药物用量，降低麻醉中出现并发症的概率，减少患者术后恢复时间，同时也要避免因麻醉药物过少而导致的术中知晓。

3.做好术后管理和镇痛工作。患者在手术后体内仍残留部分麻醉药物，且在短时间内无法完全代谢，身体的保护性反射功能没有恢复，极有可能发生呼吸或循环系统并发症，因此，在这个阶段要严格监测病人情况，做到早发现、早治疗。当患者苏醒后，麻醉药效慢慢消失，手术创口的疼痛感也逐渐增强，很多患者会因疼痛不敢深呼吸，再加之老年人的肺功能本来就有所减退，极容易导致肺部感染或呼吸功能衰退，麻醉医生应及时给予术后镇痛，帮助患者早期排痰、改善肺功能，尽可能的降低并发症出现的概率，缩短术后恢复期。

相较于其他部分的手术，胸科手术对患者身体造成的负担较大，麻醉中发生并发症的概率也更高，因此，麻醉医生要做好术前评估和术前访视工作，依据患者身体情况选择最适宜的麻醉方式，沉着冷静应对手术中的意外情况，谨慎应对老年患者，尽最大努力降低风险，帮助病人缩短恢复期，减少手术带来的不良影响。