子宫颈癌筛查——从细胞学检查到HPV检测

子宫颈癌筛查——从细胞学检查到HPV检测

应筱雯

上海市杨浦区中医医院   200090

子宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发生与人乳头状瘤病毒(HPV)感染密切相关。每年全球新发子宫颈癌患者约有500,000例，其中80%以上的死亡发生在发展中国家，我国宫颈癌发病和死亡例数目前在全球处于较高水平。然而，子宫颈癌早期几乎无症状，传统的细胞学检查作为主要的筛查手段存在一定的局限性，HPV核酸检测的应用为子宫颈癌的早期筛查提供了一种更加敏感、准确的方法。

一、子宫颈癌的病因

子宫颈癌及癌前病变发生的最主要原因就是人乳头状瘤病毒（HPV）反复持续的感染，几乎所有的宫颈癌均由HPV感染引起。HPV是一种DNA病毒，它存在于人体的皮肤和黏膜表面。HPV感染后，病毒可以通过整合到宿主细胞基因组中来促进细胞的恶性转化，导致宫颈上皮细胞发生不正常的增生和变异，最终发展为宫颈癌。除了HPV感染之外，其他一些因素也可能增加宫颈癌的发生风险，如过早性行为、多个性伴侣、多孕多产、长期口服避孕药、吸烟等。这些因素可能会影响宫颈上皮细胞的生长和分化，增加细胞发生异常的概率，从而加重宫颈癌的发生风险。

二、细胞学检查

传统的宫颈癌筛查方法是细胞学检查，也称为巴氏涂片检查。检查过程只需将宫颈上皮细胞采集后涂布在载玻片上，通过显微镜观察细胞形态和结构，判断是否存在异常细胞。这种方法虽然简单易行，但准确率低、漏诊率高，已经基本被淘汰，取而代之的是薄层液基细胞学检查（TCT）。与传统的巴氏涂片相比，TCT取材广泛，细胞涂片分布均匀，背景清晰，提高了宫颈异常细胞的检出率，是目前筛查子宫颈癌的主要手段之一。TCT虽然具有特异性高的优点，但其结果受主观经验因素影响，且灵敏度不高，存在一定局限性。

三、HPV核酸检测

HPV作为一种DNA病毒有多个亚型，根据致病力及诱发癌证潜力将其分为高危型和低危型两大类。研究显示高危型HPV（HR-HPV）持续感染平均2-3年可发生宫颈癌前病变，平均10-12年可发展为宫颈癌。WHO在2021 年发布的《预防宫颈癌：宫颈癌前病变筛查和治疗指南》中指出，高危型HPV（HR-HPV）检测包括14种型别：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 型。HPV核酸检测作为一项客观的检测技术，其灵敏度高，可重复性高，相较于细胞学检查可检出更多的早期癌前病变。WHO在上述指南中推荐HPV-DNA检测作为宫颈癌筛查的首选筛查方法。在加速消除宫颈癌全球战略背景下，我国在宫颈癌筛查策略方面与国际指南的方向一致，推荐使用HR-HPV核酸检测作为宫颈癌的初筛方法。

1.适用人群

根据《人乳头状瘤病毒核酸检测用于宫颈癌筛查中国专家共识（2022）》推荐：(1) 优先对35-64岁女性进行筛查，条件允许可纳入常规体检，筛查间隔为5年。（2）细胞学检查结果为非典型鳞状细胞（ASC-US）时，首选HPV核酸检测用于分流。（3）宫颈高级别鳞状上皮内及以上病变切除性治疗后的风险评估。（4）接种过HPV疫苗人群仍建议定期进行HPV检测。（5）免疫缺陷人群建议采用更早的起始筛查年龄并缩短筛查间隔。（6）妊娠妇女筛查措施与一般风险人群相同。（7）≥65岁女性，既往未规律筛查，且近10年无3次连续常规细胞学筛查阴性或连续两次常规HPV核酸检测阴性史者建议继续进行筛查。

2.HPV分型检测的意义

HPV感染宫颈上皮后，因其基因型别不同、是否持续感染及持续感染时间不同，其致病风险也显著不同。因此，对HPV进行分型检测并明确是否存在持续感染具有重要的临床意义。在WHO明确的14种HR-HPV型别中，我国宫颈癌最常见的高危型别为HPV16（59.5%）、18（9.6%）、58（8.2%）、52（6.5%）和 33（3.5%），其中HPV16/18型导致高级别鳞状上皮细胞病变风险最高，建议直接进行阴道镜转诊，除此之外的12种HR-HPV致病风险有所不同，可进行风险分层管理。另外，HR-HPV分型检测可明确是否存在同一型别持续感染，有助于采取更积极的干预治疗措施和更严格的随访管理。

3.HPV核酸检测方法

HPV核酸检测有多种技术和方法，目前医疗机构实验室内主要运用PCR技术检测宫颈上皮细胞中指定HPV型别DNA的方式来判定HPV感染。PCR技术是一种基于DNA合成的体外扩增技术，它可以扩增DNA片段，从而在少量DNA样本中检测到目标DNA序列。荧光PCR技术的应用使得HPV检测变得更加灵敏和准确。具体的检测步骤如下：（1）样本采集：采集宫颈脱落细胞样本，采集方式与细胞学检查相同。采样工具主要为宫颈刷。（2）样本处理：宫颈脱落细胞样本经过处理，将细胞膜和细胞核破坏，释放出细胞内的DNA。处理方法包括洗涤、酶消化和高温裂解等。（3）PCR扩增：利用PCR技术扩增DNA片段。包括反应体系设置、反应条件优化和扩增程序设计等方面，需要严格控制反应条件，以确保PCR扩增的准确性和可靠性。（4）检测结果：根据PCR扩增结果判断是否存在HPV感染，如果存在，再根据亚型确定是否为高危型。HR-HPV检测的方法并不复杂，规范各个阶段的操作流程有助于提升检测质量从而确保诊断的可靠性。

4.HPV检测的优缺点

与传统的细胞学检查相比，HPV检测具有以下优点：(1) 灵敏度高：研究显示，相较于细胞学检查，高危型HPV检测可检出更多宫颈癌及癌前病变。(2) 可分型：HPV分型检测可以判定是否为高危型HPV感染，使治疗更具针对性的同时也可避免过度治疗。(3) 重复性更好：HPV检测结果不受主观因素影响，标准化程度高，重复性好，结果更可靠。然而，作为宫颈癌的筛查项目，HPV检测的缺点主要在于成本较高，通量不够大。HPV核酸检测需要在专业实验室内进行，工作人员必须取得相关资质才能上岗。

四、结语

宫颈癌筛查是预防和早期诊断宫颈癌的重要措施。无论是国际还是国内，均已提出了可将HPV核酸检测作为筛查宫颈癌的首选方法。随着筛查政策的大力支持，以及新冠疫情期间我国积累的核酸检测硬件设施与软件能力，必将进一步推动HPV核酸检测的常规化、规范化和普及化。女性朋友们应该关注和了解宫颈癌的预防和筛查知识，选择适宜的筛查方式，定期进行宫颈癌筛查，保护自身健康。