柴胡桂枝干姜汤证的病机探讨

柴胡桂枝干姜汤证的病机探讨

张良花

（北京中西医结合医院，北京100089）

摘要: 柴胡桂枝干姜汤为《伤寒论》柴胡类方剂之一，历代医家对柴胡桂枝干姜汤证的病机有不同认识。本文通过搜集古今文献，分析不同医家对柴胡桂枝干姜汤病机的见解，认为柴胡桂枝干姜汤的主要病机为邪犯少阳、津液损伤、太阴虚寒，在临床应用中，应抓住主要矛盾，兼顾少阳与太阴，谨守病机，灵活运用。

关键词: 柴胡桂枝干姜汤; 病机;《伤寒论》

柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤类方中的代表方之一，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”也见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》附方中：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”本方在临床中应用广泛，但历代医家对其病机理解不同，众说纷纭，本文对其病机进行梳理。

1.历代医家对其病机的不同观点

研究文献发现，历代医家对柴胡桂枝干姜汤病机的认识主要分为以下几种［1］: （1）少阳病兼表邪未解。成无己《注解伤寒论》［2］曰“即邪在半表半里为未解也”，伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪未解。（2）少阳病兼水饮内结。唐容川《伤寒论浅注补正》［3］：“阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴……”，由于少阳有邪、枢机不利，导致手少阳三焦因之雍滞不通，津液输布运行不利，则水饮内结。（3）少阳病兼津伤。成无己［2］《注解伤寒论》、汪苓友《伤寒论辨证广注》［4］刘渡舟《伤寒论讲稿》［5］等认为其病机兼有“津液损伤”，其依据主要是太阳病汗下后损伤人体津液，导致津液不足，再加少阳枢机不利引起气化失常，津液不布。(4)汗下邪陷 ,阴阳两伤。汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损。（5）肝热脾寒。刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出: “邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或大便溏泻。”（6）寒热错杂,上热下寒: 胡希恕［6］在论此条时说: 伤寒五六日, 虽已发汗但不解, 则常转入少阳柴胡证, 医者不详查, 而又误用下法, 因使邪热内陷, 虽胸胁满未去, 但呈现微结。此证已转化为半表半里阴证,呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。

综上，历代医家均认为“邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机，而对于有无表证、水饮内停、津伤、太阴虚寒等兼证有不同见解,本文就此问题加以探讨。

2.是否兼有表证

“表证未解”的观点认为，汗下后，太阳之邪未解，而邪入少阳，致太阳、少阳合病，而配伍桂枝，其意在解太阳之表邪。其依据有三：一是方药中有解表药桂枝,二是条文中写道“此为未解” ,三是方后“复服汗出便愈”。而“表邪已解”的观点则认为配伍桂枝是通达阳气，助气化，如刘渡舟《伤寒论讲稿》［5］中写道：“为什么加桂枝、干姜？是因为桂枝、干姜通达阳气，温化脾气……桂枝则通阳气，行三焦，行津液，利小便。”笔者认为,桂枝与干姜配伍应用,是用来温振脾阳的,原文“此为未解”是指少阳之邪未除,并非指太阳表邪未解。而方后“复服汗出便愈”,并非独见于太阳表证,少阳病服药后,枢机运转,气机畅利,内畅外达,也可见全身汗出而邪气除。因此,其病机为太阳之邪已除，少阳之邪未除。

3.水饮内停还是津液损伤

“水饮内结”的观点认为，少阳有邪致枢机不利，导致手少阳三焦因之雍滞不通，津液输布运行不利，则水饮内结，而见“小便不利、渴而不呕”。然而，成无己和汪苓友等则认为是“津液损伤”，其依据主要是汗下后损伤人体津液，导致津液不足，再加少阳枢机不利引起气化失常，津液不布。成无己在《注解伤寒论》［2］中认为: “小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也……津液不足而为渴，苦以坚之，栝楼之苦，以生津液。”汪苓友在《伤寒论辨证广注》［4］中说:“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停饮，是故渴而不呕。”

笔者认为其病机是兼有津液损伤，而非水饮内结。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰: “呕家本渴，渴为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”由此可知，水饮内停的症状是“呕而不渴”，从条文中“小便不利、 渴而不呕”的症状来分析，说明口渴并非水饮内停，而是由于津液损伤所致。此外，柴胡桂枝干姜汤方中配伍瓜蒌根、牡蛎，《神农本草经》言：“栝楼，主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤” “牡蛎主治伤寒、寒热，温疟洒洒，惊恚怒气”，瓜楼根生津止渴，牡蛎咸寒，二药合用主治津液损伤之口渴。由上可知，柴胡桂枝干姜汤的兼证为津液损伤而非水饮内停。

4. 太阴虚寒

“太阴虚寒”是刘渡舟先生在陈慎吾老先生关于“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病兼阴证机转者，用之最恰”的理论基础上，经过多年临床实践总结而出的。刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中写道: “邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结……内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏，此证为胆热脾寒……以桂枝、干姜温下寒。”

［7］刘渡舟将其病机总结为“胆热脾寒”，即少阳病兼太阴虚寒；并且强调了“阴证机转”，即虽涉及太阴但无典型的“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等太阴里虚寒证的表现；胡希恕亦认为［8］: “……此证已转化为半表半里阴虚寒证，即呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。”太阳病汗、下之后，邪未解，使正气亏虚、脾胃受损，故方中以桂枝与干姜、甘草相配伍温振脾阳、散中焦寒。

综上，柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳有邪，兼津液损伤，太阴虚寒。伤寒五六日，邪陷少阳，枢机不利，故“胸胁满，微结，往来寒热、心烦”；发汗泻下后，津液损伤，故“小便不利，渴而不呕”；少阳有邪，枢机不利，气化失常，津液输布不利，故“但头汗出”。方中柴胡、黄芩相配疏少阳之郁，清胆郁之火。桂枝配伍干姜温中祛寒，天花粉配伍牡蛎清热生津、润燥散结，炙甘草调和诸药，全方共奏和解少阳、温中散寒生津之功。

参考文献：

［1］鲍艳举．柴胡桂枝干姜汤研究述要［Ｊ］. 浙江中医杂志，2007，42（9）：534-535．

［2］成无己．注解伤寒论［M］．北京: 中国医药出版社，2011

［3］清·唐容川．伤寒论浅注补正［Ｍ］．太原：山西科学技术出版社，2013：90-92.

［4］清·汪琥．伤寒论辨证广注［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，2016:225-226.

［5］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2008：171-172.

［6］冯世纶,张长恩.中国汤液经方[M].北京:人民军医出版社, 2004:183-184.

［7］张保伟．刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用［J］．中医药学刊，2002，21( 1) : 9-12．

［8］鲍艳举，花宝金．柴胡桂枝干姜汤临证指要［J］．北京中医，2006，25( 8) : 471-473． 胡希恕．伤寒论讲座［M］．北京: 学苑出版社，2008: 7．