脑卒中吞咽困难的康复护理进展

脑卒中吞咽困难的康复护理进展

倪亦珂

金华市第五医院

摘要 吞咽困难是多种原因所致口、咽、食道功能受损而产生的进食障碍。主要表现为一口食物要分多次咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。对于脑卒中引起的神经性吞咽障碍，康复护理及功能训练是改善症状的必要措施。文章现结合笔者经验，对近年脑卒中吞咽困难康复护理的评估方法、护理模式、训练方法等展开综述，旨在为进一步提高脑卒中吞咽困难康复护理效果提供参考。

关键词 脑卒中；吞咽障碍；康复护理

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，致病机制复杂，轻者可引起营养不良、脱水、腹泻等不良后果，影响患者康复，重者可引起吸入性肺炎、窒息等症，增加患者死亡风险，因此加强脑卒中吞咽障碍康复护理、促进脑卒中患者吞咽功能早期恢复对改善患者预后具有重要意义。文章现对近年脑卒中吞咽康复护理相关内容展开综述，具体如下：

1 吞咽困难的护理评估

评估吞咽功能、明确吞咽障碍严重程度能够为个性化康复护理方案的制定提供指导，是临床有效进行吞咽困难康复护理的前提和基础。

现阶段，临床进行吞咽困难评估采用床旁筛查和仪器评估两种手段，吞咽评估方法有医疗床旁吞咽评估量表、临床吞咽功能量表、洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试、标准吞咽功能评价量表（SSA）、才藤7级评价法、反复唾液吞咽试验（BDST）等多种方法，仪器评估可行纤维镜吞咽功能检查（FEES）超声、功能性磁共振成像（FMEI）、表面肌电图（SEMG）、电视透视吞咽功能检查（VFSS）、脉冲血氧定量法等多项技术。国内学者以SSA评估脑卒中患者吞咽障碍，依据误吸风险予以患者针对性康复护理，结果显示患者误吸发生率（8.7%）和吸入性肺炎发生率（4.0%）均低于常规康复护理组，肯定了康复护理前评估患者吞咽障碍程度对减少护理并发症的积极作用[1]。另有学者以VFSS诊断颅脑损伤吞咽障碍，可显示患者口腔运动控制能力及口腔启动延迟情况，评估吞咽障碍程度和部位，认为VSFF是目前最可信的吞咽功能评价方法[2]。

2 吞咽困难的康复护理模式

2.1运动再学习

运动再学习是依据现代运动信息理论及学习方法，将中枢神经损伤患者伤后功能锻炼视为再学习过程的一种干预模式，它强调环境控制及反馈对运动控制的重要性。有学者采用运动再学习法对脑梗死所致吞咽障碍患者进行康复锻炼，通过舌、颊、唇部肌群主被动运动、冷刺激诱发咽反射、面部肌肉训练、吞咽训练等措施，患者6个月后吞咽功能改善率（93.75%）明显高于常规干预组（50.0%），表明运动再学习能有效改善脑梗死所致吞咽障碍，对提高患者吞咽功能具有积极作用[3]。

2.2循证护理模式

循证护理是护理活动计划过程中，依据成熟的科研结论、临床经验和知识技能分析找出患者主要护理问题，并结合患者愿望，应用最佳科学证据制定并执行对患者最佳的护理决策。通过成立循证护理治疗小组对脑卒中后吞咽障碍患者进行干预，分析吞咽障碍患者护理过程中存在的问题及风险，寻找证据予以针对性护理管理策略，研究结果显示，患者护理后吞咽功能改善评分（4.13±1.37）分，吸入性肺炎16.0%，明显低于常规护理组（P＜0.05），表明循证护理模式能促进吞咽功能恢复，减少并发症，提高患者舒适度及生活质量[4]。

2.3优质护理模式

优质护理是以病人为中心、一切活动都要把病人放在首位的护理模式，它强调护理要满足患者需求、保持病人舒适，以提升护理质量及病人满意度。有学者予以吞咽障碍患者优质护理，护理重点强调健康教育和心理干预，使患者能正视吞咽障碍，消除不良情绪，树立康复自信，积极配合训练。研究结果显示，患者吞咽功能改善总有效率97.78%，护理满意度100%，两项指标均优于常规护理组，表明优质护理能提高患者依从性，使康复训练效果得到最大程度的发挥，对促进吞咽功能恢复及护患和谐具有积极作用[5]。

2.4聚焦解决模式

聚焦解决模式是近年国际临床护理领域广泛关注的一种较新型的干预模式，它强调把解决问题的关注点集中在人的正向方面，通过寻求人的潜在力、培养人的应对力来最大程度的挖掘个体的力量和优势，从而激发个体参与和承诺，以提高个体目标实现的可能性。

对此一些学者择取颅脑损伤后假性延髓性麻痹所致吞咽功能障碍患者为研究对象，在吞咽功能训练同期应用聚焦解决模式对患者进行干预，研究结果显示，患者干预后焦虑、抑郁程度明显减低，对吞咽功能训练的积极应对率（92.1%）明显高于常规组，表明聚焦解决模式能增强患者的适应力及社会功能，提高患者康复自信，从而促使患者积极配合康复训练，提高康复治疗效果[6]。

3 吞咽困难康复训练时间

脑卒中临床症状较为严重，致残致死率高，故患者病后护理多侧重生命体征观察、并发症预防及早期肢体、语言功能锻炼等，比较来看，对患者吞咽功能障碍的预防及护理较为忽视。有学者研究脑损伤后吞咽障碍患者的吞咽预后相关性，结果显示吞咽障碍预后不良与康复训练时间、患者依从性、吞咽障碍程度等因素有关，指出患者病后早期科学合理的予以吞咽功能训练，能增强中枢神经系统修复能力，提高系统可塑性，同时防止口咽部肌肉萎缩

[7]。

国内的一些研究认为，越早进行训练，吞咽障碍患者的吞咽功能恢复效果越理想，建议脑卒中患者病后意识转清、生命体征平稳后，即可循序渐进的进行吞咽训练[8]。但也有研究指出，脑卒中患者病情不同，病后吞咽障碍程度、实际耐受、误吸发生风险等也有所差异，吞咽功能康复训练时机应综合考虑患者多方因素来个性化选择，以保证患者康复效果及训练安全[9]。

4 吞咽困难康复护理方法

4.1摄食护理

目前，临床对于脑卒吞咽困难患者经口摄食的进食环境、食物选择、训练方法等已普遍有着共同认识。一些研究指出不良进食环境能够造成病人紧张或注意力分散，会增加患者误吸、误咽风险，因此强调饮食训练要在安静、轻松、愉快的氛围中进行[10]。进食种类和性状以柔软、易变形、略有黏性，不松散也不易滞留的食物为佳，以方便患者吞咽，要注意采用最合适的吞咽一口量标准，并保证喂食之前患者嘴中前一口食物已完全下咽，防止食物积留。有学者在研究中强调，摄食即是对患者的基础护理，也是吞咽功能训练的重要组成，因此要坚持循序渐进原则，积极预防呛咳和误吸。

4.2功能训练

（1）运动训练

有学者对脑卒中吞咽障碍患者舌运动体操和口腔周围肌肉力量训练。舌运动体操训练方法：指导病人将舌伸出，反复进行左右摆动、上下舔唇、舌尖按压上腭等动作。周围口腔肌肉力量训练方法：指导病人反复进行鼓腮、吹气、张颌、闭颌、空咀嚼、压舌板抗阻等动作。通过舌运动体操和口腔周围肌肉力量训练，患者舌、咽肌群力量增强，吞咽能力提高，误吸减少。此外一些学者在常规摄食训练基础上予以脑卒中后吞咽障碍患者核心肌群训练和徒手呼吸功能训练。

核心肌群训练是指导患者仰卧位、作为进行腹横肌、腹直肌和腹内外斜肌训练；徒手呼吸功能训练主要训练增加胸廓活动范围、提高膈肌活动度、指导腹式呼吸。研究结果显示，患者训练后核心稳定性提高，脑卒中早期颈部异常姿势得到明显纠正，可有效改善进食姿势，提高患者进食自控能力，减少或消除误吸。

（2）感觉刺激训练

目前临床可行吞咽功能训练的感觉刺激法较多，包括冷刺激、电刺激、酸刺激等多种，其中以冷刺激应用最为广泛，一般在患者条件允许下，予以偏凉饮食即是最常见的冷刺激法。也有学者于餐前20min对患者咽部进行针对性冷刺激训练获得了理想的效果，有效降低了吸入性肺炎的发生率。有学者对脑卒中吞咽障碍患者神经肌肉电刺激，电极分别置于舌骨上方和甲状腺切迹下方，研究结果显示患者经口摄食能力得到明显改善。国内学者对脑卒中吞咽障碍早期予以患者VC酸刺激法，即将维生素C片磨粉，以湿棉棒沾之，置于患者舌体中间，刺激软腭、舌根、舌咽壁等部位，同时指导患者吞咽训练，研究结果显示，患者吞咽功能改善率92.3%，明显高于对照组常规干预。

4.3物理康复

（1）吞咽治疗仪利用低频脉冲电流刺激，吞咽治疗仪能刺激口咽肌群收缩，可帮助大脑皮层重建吞咽反射，同时改善口咽部血运，提高肌群灵活性、协调性，预防萎缩。有研究在常规康复护理基础上予以脑卒中吞咽障碍患者吞咽治疗仪，结果显示，护理干预后患者饮水测试吞咽功能不同程度提高，效果优于常规护理干预。

另有研究予采用吞咽治疗仪改善脑卒中患者吞咽障碍也取得理想效果，患者干预后吞咽困难量表评分（8.17±1.27）分，与常规组（4.96±1.81）分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）经颅磁刺激经颅磁刺激是利用磁场诱导皮神经元去极化，以增加食管诱发电位的振幅，促进吞咽反射。郑秀琴等人在神经肌肉电刺激基础上予以脑卒中吞咽障碍患重复经颅磁刺激，结果显示患者患侧皮质兴奋性明显提高，洼田试验评分显著改善，远期疗效满意。

一些研究中指出，脑卒中后吞咽障碍与吞咽功能区或脑运动区皮质受损有关，经颅磁刺激利用磁场作用产生的感应电流能通过影响脑内代谢及神经电活动来发挥脑皮质功能重组机制，临床应用安全且效果显著。

5 结语

综上所述，脑卒中吞咽障碍的康复护理是一个系统化过程，为提高康复护理效果，促进脑卒中患者吞咽功能有效改善，临床实际中应根据患者吞咽障碍实际情况制定个体化、规范化的康复护理措施，以改善临床症状，防止并发症，促进患者早期康复，生活质量提高。

参考文献

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[2]李一贤,张琰.3例颅脑损伤口咽期吞咽障碍患者的康复治疗[J].中国康复,2015,30(6):454.

[3]郭志强,赵爱娥,王燕红等.运动再学习法在脑梗死所致吞咽障碍康复中的应用研究[J].医学综述,2013,19(15):2868-2870.

[4]李小辉.循证护理对脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].浙江中医药大学学报,2012,36(7):829-830.

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[7]张欣,蒋贵钧,李鹏锟等.脑损伤后吞咽障碍患者电视X线透视吞咽功能检查参数与吞咽预后的相关性研究[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37(12):913-916.

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[10]张娟.老年脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理[J].现代医学,2012,40(5):609-611.