基层医院低分子肝素在妇产科的应用（附：1例病例报道分析）

基层医院低分子肝素在妇产科的应用（附：1例病例报道分析）

甄新绒

湖南省桑植县妇幼保健计划生育服务中心妇产科，湖南 张家界，427199

【摘要】静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，并且在导致孕产妇死亡的间接产科原因中居于首位。本文就基层医院如何针对 VTE 患者第一时间应用抗凝治疗？用多少？什么时候用？在本文均得到总结，方法值得基层医院推广。

关键词：静脉血栓栓塞症；孕产妇；基层医院；低分子肝素

近年来，伴随环境、生活方式及免疫因素等多方面因素的影响，不孕不育发生率呈现升高趋势。其中，免疫性抗体相关性不孕占比较高，患者孕晚期易出现妊娠高血压疾病，导致不良妊娠结局。此外，原发性髙血压、肥胖、糖尿病、髙脂血症、髙龄、甲状腺功能异常、髙同型半胱氨酸血症、多囊卵巢综合征等妊娠高血压风险人群孕期极易存在静脉血栓栓塞风险。针对此类静脉血栓栓塞高风险人群，应做好早期识别、孕前处理、孕期监护是保障母婴安全的关键，必要时需适时终止妊娠以降低孕产妇死亡率。

1病例资料

患者陈xx，女，1997年9月2日出生于湖南省桑植县空壳树乡八斗桥村石家湾组，出生时因母亲系第三胎（一、二胎流产）“妊娠高血压、产时子痫”，导致出生时“缺氧”，智力轻度低下、语言发育欠佳；5岁时发现“癫痫”，已治愈。有“贫血”史多年，一直服用补血药（具体用药不详），2016年发现“高血压”，曾住院治疗，诊断为“H型高血压”，予以依那普利、叶酸片降压，2019年改为“拜新同片”降压。余无异常病史可询。2019年12月6日结婚，婚后长期分居，男方外地打工，但每年在中秋节及年关回家住上3月左右，2021年端午节回家一月，因一直未孕，2021年8月由其父亲带其来我诊室要求检查。予以完善孕前相关检查提示：贫血貌，口齿不清，智力稍差，血压：148/98mmHg，Hb:100g/L,Hct33%,平均红细胞血红蛋白含量24.4pg,地贫筛查正常；O型血，RH（+），TSH：2.89uLI/ml；支原体培养（+）；尿酸392umol/L,,免疫三项（抗心磷脂抗体、β-2糖蛋白、狼疮抗凝物）阴性；其余血凝四项、心肝肾胆囊，乳腺，子宫附件B超未见异常；宫颈癌筛查未见异常。继续补血、降压治疗。2022年2月男方精液检查（禁欲3天）提示：PR:15%，PR+NP:25%,精液浓度6百万/ml，精液量6.0ml；考虑弱精子症，予以左卡尼汀及中成药及微量元素口服；女方查BMI：25.39kg/M2,血压：140/90mmHg，抗核抗体阳性，滴度≥1:80；同性半胱氨酸25umol/L，叶酸代谢中度障碍；性激素正常，AMH：4.84ng/ml,TSH：6.25uLI/ml；支原体（+）；胰岛素释放试验及OGTT实验阴性；考虑免疫异常，亚临床甲减，予以多西环素治疗支原体感染、阿司匹林及泼尼松口服抗免疫治疗1月，硝苯地平一直内科降压和生血宝补血，优甲乐改善亚临床甲减＋中药治疗2月，活性叶酸口服后排卵监测指导受孕，报高危妊娠橙色预警，与产科共同管理，孕期服用阿司匹林，拉贝洛尔2粒降压，继续补血，口服优甲乐，并监测血压，定期根据TsH值调整优甲乐的用量，后在6周左右出现阴道流血改用低分子肝素4000u预约用量抗凝，停用阿司匹林，同时黄体支持1周好转，B超提示宫内活胎，约9周因血压略高再次加用阿司匹林5omg每日1次，2022年5月23日停经2月（10周）左右再次出现阴道流血，转桑植县人民医院住院部保胎治疗一周好转，查早期唐筛正常，强烈要求我院诊治，后再次停用阿匹林，继续拉贝洛尔降压，低分子肝素抗凝，优甲乐口服，11周出现小腿抽筋，疲乏无力，予以补充钙片，每次2片，一日2次，3天后好转，16周复查中期唐筛提示临界风险，无创产筛无异常，继续监测血压，定期复查血常规，尿常规，甲功，血凝四项＋D2聚体，并一直继前治疗，加强产前检查次数，并随时与人民医院内科一起协同管理，血压稳定在125-141/65-90mmHg之间，2022年8月25日桑植县妇幼保健计划生育服务中心OGTT试验提示：5.1-10.31-6.00mmol/L，考虑妊娠期糖尿病，建议糖尿病饮食；31周时患者血压一过性升高达150/102mmHg，波动大，血凝酶升高，血浆D2聚体升高，尿蛋白可疑（桑植县人民医院复查正常），改低分子肝素4000u每日2次好转；至34+3周后患者感胸闷气短，上腹部不适，血压再次出现升高达160/134mmHg，考虑重度子痫前期，转产科建议住院治疗，因本院考虑早产儿难以管理转桑植县人民医院产科住院部住院后予以硫酸镁解痉，立其丁静滴降压，停用低分子肝素48小时，地塞米松促胎肺成熟后，胎儿窘迫，胎监提示晚期减速于2022年11月20日予以腰硬联合下剖宫产一男活婴，重2490g，新生儿转新生儿科治疗，术后检查D2聚体1.31ug/ml，有使用低分子肝素指征。出院诊断：1、慢性高血压合并重度子痫前期2.妊娠合并亚临床甲减3.G1P1L1宫内34+6周妊娠ROA剖宫产5.低钠血症6.中度贫血7.早产男活婴（转儿科）一周后母儿平安出院！出院后嘱继续低分子肝素治疗，补血，降压治疗，定期复查甲状功能及血尿常规，半年上环避孕；42天后和3个月后复查血压正常，血色素正常。

2讨论

高血压疾病合并妊娠以及妊娠期高血压疾病一直以来是妇产科的重要的一组疾病，严重威胁母婴健康。子痫前期-子痫的主要临床表现为妊娠期出现的高血压，严重时可导致终末器官损伤，甚至发生抽搐。治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，密切监测母儿，适时终止妊娠是最有效的处理[1]。但是针对原发性高血压合并妊娠一直以来没有具体的治疗措施。针对妊娠孕妇，在雌孕激素的作用下血容量增加，血流速度下降，增大的子宫压迫髂血管和下腔静脉，造成下腔静脉血流瘀滞，以及分娩过程中损伤内皮细胞，凝血纤溶系统改变，伴随凝血因子Fbg、V、X、VII升高，ProteinS下降；抗凝成分的减少、纤溶活性降低导致孕妇处于高凝状态，是非妊娠妇女的5倍，是孕产妇死亡原因之一。孕妇左腿发生静脉血栓的几率更大，且˃50%的血栓事件发生在妊娠20周前，˃80%的产后血栓事件发生在产后前3周。那么如何在妊娠前、妊娠中、产后合理选用抗凝药，以及使用时间，结束时间在2020年昆士兰妊娠和围产期VET预防指南中明确指出针对活动性自身免疫性疾病（抗核抗体阳性，滴度≥1:80；）有使用LMWH预防量的的指征，且推荐妊娠早期开始持续至产后6周。本例患者病历显示，根据风险评估表患者母亲一级亲属有子痫病史，孕期发生糖尿病，产前先兆子痫-子痫-剖宫产均具有孕期及产后运用抗凝药的指征。

低分子肝素作为一种比较安全的抗凝药在妇产科已得到广泛的应用。其属于抗凝血酶依赖性凝血酶抑制剂，在体内有稳定的量效关系，分子质量较大，不通过胎盘，对胎儿无致畸作用。较普通肝素相比，其具有更优越的抗Xa活性，但抗凝血酶作用比较弱，不会造成血小板减少，通过抑制血小板的凝聚和释放，能够延长凝血时间，有利于血管再通。相比普通肝素有应用方便，体内外抗凝作用强，不需监测凝血时间，肝素诱导的血小板减少症发生率等优点，降低了并发症发生率。

妊娠高血压疾病中与阿司匹林、降压药联合应用可以显著降低妊娠期高血压，从而达到控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗过程中适时监测血压，凝血状况、血浆D2-聚体，有条件的医院可以监测X因子；必要时解痉、镇静，适时终止妊娠。

参考文献

[1]谢幸,孔北华,段涛.《妇产科学（第9版）》[M].北京:人民卫生出版社,2018:83.

[2]倪丽,吴兆勇,毛书辉,等. 妊娠期低分子肝素使用的研究进展[J]. 中国现代医生,2022,60(7):189-192.