六西格玛管理在经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处护理中的应用研究

六西格玛管理在经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处护理中的应用研究

芮立美，张友明，朱红涛*，蒋红艳，陈春芳

江苏省南通医学院附属丹阳人民医院  心内科，212300

[摘要]目的：探讨六西格玛管理法在降低经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率中的临床效果。方法：选取了2018年01月至2018年10月在丹阳人民医院心内科行经皮冠状动脉介入治疗的240例患者，均分为对照组和试验组。采用六西格玛管理后，比较两组经皮冠状动脉介入术桡动脉穿刺部位并发症发生率和护理满意度比较。结果：六西格玛管理后患者桡动脉穿刺处并发症发生率由管理前44.9%下降至11.9%，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理满意度评分由管理前(87.42±1.73)分提高到(94.88±1.97)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：六西格玛管理法有效降低了经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后桡动脉穿刺处并发症发生率，提高了护理满意度。

[关键词]六西格玛管理；经皮冠状动脉介入治疗；桡动脉穿刺；并发症发生率

Application of Six Sigma Management in Nursing of Radial Artery Puncture after Percutaneous Coronary Intervention

Limei Rui 1, Hongyan Jiang, Chunfang Chen, Hongtao Zhu

Department of Cardiology, Danyang People's Hospital, Jiangsu Province, 212300

[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of Six Sigma management in reducing the incidence of complication of radial artery puncture after percutaneous coronary intervention. Methods: A total of 240 patients who underwent percutaneous coronary intervention in the Department of Cardiology, Danyang People's Hospital from January 2018 to October 2018 and pided into control group and observation group. After the Six Sigma management, the incidence of complication of the radial artery puncture site and the satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results: After Six Sigma management, the incidence of complication of radial artery puncture decreased from 44.9% to 11.9%, the difference was statistically significant (P < 0.05). The nursing satisfaction score was increased from (87.42±1.73) points to (94.88±1.97) points, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: six Sigma management effectively reduced the incidence of complication of radial artery puncture after percutaneous coronary intervention and improved nursing satisfaction.

[Key words] Six Sigma management; percutaneous coronary intervention; radial artery puncture; complication rate

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧甚至坏死，而导致的一类心脏病，给人类健康代来巨大威胁[1]。经皮冠状动脉介入治疗是临床诊治冠心病的一种微创、非外科性手术疗法，其具有创伤小、安全系数高、开通罪犯血管及时有效、成功率高、病人容易接受等诸多优点，从而得到患者广泛认可

[2]。经皮冠状动脉介入治疗路径常常分为2种，分别为经桡动脉和经股动脉[3]。因桡动脉具有位置浅表、周围无其他重要神经和静脉相邻等优势，同时穿刺后可迅速压迫止血，具有并发症少、术后恢复快等优点，因此常被列为经皮冠状动脉介入治疗路径的首选[4]。但是由于手术操作不规范、围手术期间使用抗凝药物、术后观察不及时等因素，导致术后出现各种穿刺部位并发症。既往文献报道经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺部位并发症发生率为10.8%-23.1%，不仅给患者带来疼痛、影响患者的舒适度及心脏康复，还会增加医患矛盾[5; 6]。所以充分认识发生并发症的危险因素，积极预防并发症的发生，消除或减轻并发症的危害，是临床护理人员必须认真对待的问题。

六西格玛管理方法是一种质量标准管理技术，其重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法，分析流程中影响质量最关键的因素并加以改进，从而达到改善和控制服务流程的治疗缺陷[7; 8]。在医学方面，六西格玛管理方法已应用于临床常规项目检测性能评价和质量、药房管理和医院护理等方面[9-12]。

本研究将选取我院收治的240例行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者，分为对照组和试验组，其中试验组患者在护理中引入六西格玛管理，而对照组仅进行常规护理，通过发生术后并发症的比例和患者满意度调查的方式比较两组患者预后的差异，探讨六西格玛管理法引入经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗降低术后并发症发生率及提高护理质量的应用效果。

1 临床资料与方法

1.1临床资料

2018年01月至2018年05月在丹阳人民医院心内科行经皮冠状动脉介入治疗的120名患者作为对照组，其中男70名，女50名，平均年龄是（53.2 ±11.6）岁。2018年06月至2018年10月六西格玛管理实施后冠状动脉介入治疗的120名患者作为试验组，其中男75名，女45名，平均年龄是（55.1± 11.8）岁。两组患者的性别、年龄一般资料均差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。纳入标准：所有桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的患者。排除标准：严重的身心疾病，如急性脑梗死、脑外伤、癌症病史、精神病史的患者。所有患者均知情同意，且通过我院伦理委员会批准。

表1试验组和对照组基本资料对比

2方法

2.1定义阶段

成立项目团队，确定项目范围：冠脉介入术后桡动脉穿刺部位并发症发生率及护理满意度评价。目标拟定为：经桡动脉行冠脉介入术后穿刺部位并发症发生率拟定为10.8％。

2.2观察指标测量阶段

根据参考文献[13]制定桡动脉穿刺处并发症的观察指标：①桡动脉闭塞：拇指、示指麻木疼痛，桡动脉搏动消失或减弱；②皮肤水泡：皮下损伤，组织液渗出；③穿刺部位出血：穿刺点渗血，外周敷料湿润；④穿刺部位瘀斑：穿刺部位皮肤青紫，直径≥2cm×2cm；⑤穿刺部位血肿：穿刺局部有直径≥2cm×2cm 皮下出血性硬块。六西格玛管理实施前53例发生穿刺部位并发症，其中桡动脉闭塞6例，皮肤水泡9例，出血12例，瘀斑16例，血肿10例。

患者满意度调查：采用我院自行设计的问卷调查表对患者进行出院前问卷调查，内容包括入院指导、病人知晓责任护士和护士长、病人知晓护理级别、护士按级别护理、服务态度、及时帮助病人解决问题、主动沟通、主动服务、疾病知识宣教等20项目，每项以“是”5分和 “否”0分为选项， 80分及以上为“满意”，分数越高患者满意度越高。此次本研究问卷调查回收率100%。比较六西格玛管理实施前后患者对护理质量满意度。

2.3分析阶段

全体团队成员采用头脑风暴法，从“人员”、“方法”、“物品”、“环境”四个方面进行原因分析。①桡动脉闭塞原因分析：术前注重Allen试验检查，患者术前情绪紧张，术中使用6F动脉鞘管，术后立即拔除鞘管，注意调整穿刺局部压迫时间、力度，并注意严密观察肢体血流等有一定关系。②水泡原因分析：水泡的发生与患者穿刺部位的腕部皮肤细嫩、拔管后给予弹力绷带加压包扎的力度过大，包扎后未按时松解，致使局部皮肤的缺血状态延长所致。③出血原因分析：与术中应用肝素剂量过大，拔管后加压位置不当、包扎力度不够、手腕关节活动不当以及患者自身凝血功能障碍。④皮下瘀斑原因分析：与术中肝素应用、血管损伤、弹力绷带加压包扎过紧以及患者自身的血管情况有关。⑤血肿原因分析：前臂血肿的产生一般由于桡动脉较细，操作者不熟练，反复多次穿刺、送导丝误入桡动脉小分支或强行送人导管使血管壁损伤；术后穿刺部位压迫不当，或术中应用大量抗凝、扩血管药物等导致。对于高血压患者，还与血压控制不理想有关。

2.4改进阶段

①桡动脉闭塞干预：术前术者行Allen试验检查，评估患者桡动脉搏动情况；术后密切观察患者手指、手掌有无发绀、肿胀及皮觖颜色、温度的变化，询问患者有无疼痛、麻木，术后穿刺部位压迫期间应适当抬高术肢前臂，保持术侧手腕部伸直制动6 小时，肩、肘及指关节能够适度活动，间断进行握拳、松拳等动作，围手术期避免选取术侧手指行血氧饱和度监测，避免选取术侧肢体行静脉输液，术后避免增加术肢压力的操作，如测量血压等。

②皮肤水泡干预：拔管包扎时操作者应用力均匀，以不出血、能触及桡动脉搏动为宜。应严密观察术后患者局部情况，根据肢端的色泽、患者的主诉，采取早期绷带松解减压，缩短缺血时间。针对术后局部产生的水泡，应做好解释，安慰等，避免破溃感染。较小水泡，每日2次碘伏涂抹处理，待3-7天自然吸收；较大水泡，按无菌技术穿刺抽液后自然干燥或予物理加热疗法，3-5天后逐渐干燥结痂愈合。

③出血干预：拔管包扎时，操作者应将敷料对准加压在穿刺点上方，用力均匀，以不出血、能触及桡动脉搏动为宜。术后加强巡视，应详细告知患者避免穿刺肢体腕关节过度屈伸活动，严密观察伤口敷料是否干燥，有无出血及血肿，用记号笔做好标记。

④皮下瘀斑干预：术后加强对患肢观察记录，注意皮肤色温变化，卧床时患肢适当抬高以利于静脉回流。出现肿胀、瘀斑时为病人讲解其发生的原因及瘀斑颜色变化，可消除患者顾虑。瘀斑发生1周内禁用热水清洗或温热毛巾湿敷患处。如果瘀斑短期内扩大明显或颜色加深，应考虑是否与术中抗凝剂的使用有关，应及时与医生联系。

⑤血肿干预：术后加强巡视，观察病人穿刺部位情况，为其讲解发生皮下血肿的原因，嘱其减少患肢活动，排除各种心理困扰，积极配合治疗。皮下血肿发生时会使皮肤张力明显增高，疼痛明显，应立即给予患侧肢体弹力绷带加压包扎止血，同时辅以夹板固定制动、适当抬高患肢。一般1-3天可根据情况拆除绷带、夹板。皮下血肿一般在1-2周内吸收。术后前臂血肿发生时，应及时与医生联系，有高血压病史患者要在PCI术后密切关注血压，按医嘱口服降压药物。

2.5控制阶段

每个月底根据项目管理要求进行评估实施效果，对行之有效的予以推广，纳入常规管理流程，没有效果的予以改进，有针对性的不断调整，追求持续降低桡动脉穿刺部位并发症发生率的目的。

2.6 统计学分析

采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（X ± s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用例数及百分比（ n,  %）表示，两组间比较采用 χ2检验，以 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

3.结果

3.1 两组患者经经皮冠状动脉介入治疗桡动脉穿刺部位并发症发生率比较

试验组在经皮冠状动脉介入治疗穿刺部位出血、皮下瘀斑、血肿方面发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；而试验组在经皮冠状动脉介入治疗穿刺部位发生皮肤水泡的概率与对照组无差异（P ＞ 0.05）。综合来看，桡动脉穿刺处并发症发生率由管理前44.2%降至11.7%，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）（见表2）。

      表2 六西格玛管理前后经皮冠状动脉介入治疗桡动脉穿刺部位并发症发生率的比较[n(%), n=120]

3.2六西格玛管理前后经皮冠状动脉介入治疗穿刺处护理满意度比较

我们对管理前后患者的护理满意度进行调查，共涉及20个分项，具体项目见表3。虽有个别项目试验组和对照组没有差异，但总体试验组护理满意评分为(94.88±1.97)分，对照组为(87.42±1.73)分，两组存在差异有统计学意义(t3.61，P < 0.05)。

表3 试验组和对照组护理满意度调查表

4.讨论

冠心病是全球最常见的单一死因疾病[14]。在2015年，因冠心病死亡的患者占全球死亡人数的15.5 %[15]。然而，随着冠心病死亡率的下降，越来越多的人患有冠心病，管理患者的症状和改善预后成为了护理研究的热门方向。经皮冠状动脉介入治疗作为冠心病治疗手段，已在临床中得到广泛应用[16]。但其术后有严重的副作用。因此，有效的护理对策对改善患者预后有积极的临床意义[17]。

以往我们的护理管理活动中，解决护理问题往往带有主观性和经验性，有时候解决问题会抓不到重点或出现事倍功半的结果。而本研究运用六西格玛管理，其采用量化的方法，分析流程中影响质量最关键的因素并加以改进，从而达到更好的患者满意度[18]。本研究实施过程中，从人员、方法、物品、环境等多因素查找主要因素，制订可行的流程和标准，提高工作效率。本研究结果显示，通过六西格玛管理后，经桡动脉冠状动脉介入手术后桡动脉穿刺处并发症发生率从44.2%降至11.7%，同时，患者对穿刺处护理满意度明显提高。试验组发生出血、皮下瘀斑、血肿的比例明显少于对照组（P < 0.05）。

实施六西格玛管理之前，部分护士由于缺乏介入术后穿刺部位护理的相关知识和经验，对穿刺处情况评估不到位，致使松解止血器的操作不规范，观察护理不够及时，导致并发症的发生率高。有的护士过于害怕穿刺部位出血的发生，松解止血器的幅度不够；有的护士未能按时松解止血器，这些因素导致患者出现疼痛、肢端麻木及皮下瘀斑形成。有的护士松解止血器的幅度过大；对患者的健康教育不够，患者自行摘除止血带，导致穿刺部位出血、血肿。通过该管理方法的实施，加强了医护人员对专科理论知识的学习及对患者健康宣教的质量控制[19]，通过分析和讨论问题，提高对高危人群的预见性和判断性，指导护士在发现问题及时处理，形成良性循环机制，使经桡动脉冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率明显降低，减轻患者痛苦，提高患者对医护人员满意度，更好的促进了护患之间关系[20; 21]。

综上所述，我们认为六西格玛管理法在经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处护理管理中具有临床应用价值，可有效降低了经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后桡动脉穿刺处并发症发生率，提高了护理满意度。

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[作者简介] 芮立美，副主任护师，从事心血管内科护理与管理

 [* 通讯作者] 朱红涛，E-mail:362364369@qq.com

基金项目为南京医科大学江苏康达医药卫生发展研究院科研项目（2017NJMUKD017）