1例糖尿病慢性肾衰竭合并痛风患者行血液透析的护理

1例糖尿病慢性肾衰竭合并痛风患者行血液透析的护理

潘玫伊，谢利敏，刘莉，汪玲，马雪莲通讯作者

中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院心肾内科二区，安徽 蚌埠 233000

摘要：目的：慢性肾功能衰竭是一种由多种因素引起的慢性进行性肾实质损伤,随着病情进一步加重，最终可发展成尿毒症并伴有高钾、痛风、氮质血症等多种并发症从而危及生命。本文通过从入院处理、血液透析及深静脉置管、饮食护理、心理护理等方面分析我院心肾内科二区2020 年11月成功救治的1例糖尿病慢性肾衰竭合并痛风患者的治疗与护理方法，以期为临床该类疾病治疗提供循证依据。

关键词：慢性肾衰竭;糖尿病肾病;痛风;血液透析;护理

慢性肾衰竭：慢性肾功能衰竭是一种由多种因素引起的慢性进行性肾实质损伤, 使肾脏不能正确维持其基本功能, 包括废物代谢、水盐和酸碱平衡调节、激素代谢分泌和调节等, 导致代谢紊乱和多系统受累的临床症状综合征, 损害肾实质, 影响各种激素代谢和酸碱失衡，从而诱发代谢紊乱、氮质血症等并发症[1]，随着病情进一步加重，最终发展成尿毒症。糖尿病肾病作为糖尿病最常见、危害最大的微血管并发症，发病率逐年升高，糖尿病肾病是以肾功能异常为特征，可引起肾小球滤过率下降、肾间质纤维化、系膜细胞增生、基底膜增厚等病理生理改变，还可诱发终末期肾病[2]，危及患者生命。痛风是一种体内嘌呤代谢异常导致的血清尿酸水平升高疾病，由遗传因素、环境因素和饮食习惯引起的晶体性疾病，主要以血清尿酸水平升高为临床表现，痛风患者大都伴有不同程度的抑郁焦虑等不良情绪，严重影响患者的生活质量[3]，及时治疗疾病，延缓病情进展，提高患者生存率。近期，我科收治了一例慢性肾衰竭合并痛风患者，通过对患者实施护理指导，效果满意，现报告如下：

1.病例介绍

患者，男性，69岁,缘于 7天前无明显诱因下出现心慌、胸闷、下肢水肿，伴活动后气喘，休息后可缓解，未予重视，2小时前上述症状较前加重伴呼吸困难，遂来我院，门诊以“胸闷待查、糖尿病”收住我科，病程中无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，小便较前减少，大便正常，体重未见明显变化。患者5年前明确诊断为慢性肾衰竭，有高血压病史19年、糖尿病病史13年、痛风病史30年，既往身体欠佳，血压控制不理想，血糖控制一般；四肢关节处可见皮下“痛风石”包块，2017年3月行左足痛风结石祛除+足掌1/2截肢术+残端剔骨皮瓣包埋修复术，2017年9月行左足创面扩创+左足第1、5趾截趾术+右足跟部通风结石祛除术，术后恢复尚可。入院后查体：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，体温：36.3℃脉搏：120次/分，呼吸：18次/分，血压：160/100mmHg，生化示：尿素氮22.19mmol/L、肌酐314.0umol/L、血糖9.86mmol/L、钾5.85mmol/L，尿常规：尿蛋白3+、尿糖弱阳性，初步诊断：1.慢性肾衰竭2.痛风3.糖尿病肾病，立即给予内科一级护理、吸氧、心电监护、报病危、观察生命体征1/1h，予以保护肾功能、碱化尿液、纠正电解质紊乱、降尿酸、降血糖等对症治疗。

2.护理措施

2.1入院处理

入院后立即给予吸氧3L/分，缓解心慌、胸闷症状，建立静脉通路，输入保护肾功能、纠正电解质紊乱、营养支持等药物，应用利尿剂、降糖药物，改善下肢水肿，控制血糖，密切观察生命体征。

2.2肾康注射液和尿毒清颗粒的应用

患者肌酐、尿素氮结果较高，小便较前减少，应用肾康注射液和尿毒清颗粒，保护肾脏功能，延缓肾功能衰退，肾康注射液具有降逆泄浊、益气活血的功效，可有效降低血肌酐及尿素氮水平，并可纠正脂质代谢紊乱，让体内毒素排出，尿毒清颗粒具有活血化瘀、健脾益气的功效。将以上两种中药联合应用于糖尿病肾病的治疗中可起到协同配合的作用效果，更显著的缓解患者症状体征及改善肾功能[5]，准确记录24小时出入量，定期复查肾功能，观察用药疗效。

2.3用药护理

心肌会因为血钾高而受抑制，从而影响心脏的传导，易发生心律失常，严重时会突然发生心跳骤停致死[4]，遵医嘱立即静脉注射5%葡萄糖10ml加10%葡萄糖酸钙1g，因钙离子可以把心肌细胞膜静息电位和阈电位之间的差值拉大，平稳心肌细胞的稳定性，钾离子对心肌的毒性作用会因此减弱，葡萄糖在代谢的过程中可以把细胞外的钾转移至细胞内，由此达到降血钾的目的[4]，遵医嘱应用50%葡萄糖注射液20g加胰岛素6单位静脉注射，用药期间密切监测血钾、血糖的变化。患者既往身体欠佳，而百令胶囊是用冬虫夏草菌粉加工制成的中成药，具有提高机体免疫、抗炎、抗疲劳、促进肾小管上皮细胞修复、减轻毒性物质肾损伤、改善肾功能等多种药理作用，此外，百令胶囊具有益气补精、补肾肺作用，在慢性肾功能衰竭患者中应用能减轻肾脏毒性，可促进正氮平衡及蛋白质合成代谢，提高氨基酸利用率，加强红细胞造血功能，进而提高机体营养状况[6]，遵医嘱给予百令胶囊2.5g一日三次口服，增加患者抵抗力，嘱患者按时服药，不可随意停药，配合医生治疗。

2.4血糖监测及饮食指导

糖尿病易损伤周围血管，在血糖控制不佳的情况下会进一步造成肾脏功能的损伤，进而发展成肾衰竭，从而危及生命。本患者有13年糖尿病病史，血糖控制一直不理想，也是造成慢性肾衰竭的原因之一，遵医嘱床旁血糖监测3/日，由于患者双手关节可见多处痛风石结节，测血糖时应避开结节处，每次更换测量部位，注意有无皮下硬结，采血针应根据患者的手指情况调节适当的深度，减轻疼痛。指导患者饮食上应减少碳水化合物的摄入，适量摄入优质蛋白，由于患者血钾偏高，减少含钾类食物的摄取;结合患者痛风病史，建议患者避免食用动物内脏、海鲜、酒，红肉、甜点、含糖饮料、糖分较高水果、西红柿应该建议其限制食用，可鼓励痛风患者多食蔬菜和低脂或脱脂奶[7]严格控制嘌呤的摄入，预防痛风急性发作。

2.5血液透析及深静脉置管护理

患者心慌、胸闷症状较前加重，伴有双下肢中度水肿，遵医嘱经右侧颈内静脉置入深静脉导管并行血液透析治疗，深静脉置管是一种有创性操作，其破坏了皮肤的完整性，增加了细菌侵入的风险[8]，置管期间加强导管护理，注意无菌观念，注意置管侧的上肢避免负重或进行剧烈运动，防止置管滑脱引起大出血[9]，嘱患者注意个人卫生，保持置管部位的清洁，穿对襟衣服，避免衣领过紧压迫、牵拉导管，造成导管移位或滑脱;患者遵医嘱行血液透析治疗3次/周，因患者有糖尿病病史，而糖尿病肾病患者在血液透析治疗期间易并发低血糖，尤其是无症状性低血糖[10]，在行血液透析治疗过程中，提前向患者讲解低血糖发生时的症状，严密观察患者反应，于低血糖易发生时间段进行有效的血糖监测，及时发现低血糖发生征兆，因患者为首次血液透析治疗，透析前应向患者详细讲解透析的目的，透析的方法，透析中易发生的并发症及预防措施，以消除患者紧张情绪。

2.6心理护理

患者患有多种慢性疾病，其中因痛风病史引起双手多处痛风石结节，并伴有左足截肢，导致了自理能力缺陷，生活能力下降，因糖尿病引发糖尿病肾病，需长期血液透析治疗，患者身体长期接受病痛折磨的同时，心理也同时接受着各种折磨，易出现消极、负面情绪，我们在护理中结合患者病情针对性的进行心理疏导，多与患者沟通，建立良好的互信关系，讲解疾病的相关知识，增加患者的治疗信心，营造舒适的居住环境，减少患者入院的不适感。

2.7健康教育

指导患者坚持低碳水化合物饮食，适当摄入优质蛋白质，注意饮食应营养搭配，使血糖控制在正常范围，延缓糖尿病并发症的发展，加强血液透析知识的宣教，使其减少对疾病的恐惧性，嘱其遵医嘱服药，告知坚持服药的重要性。

3.小结

肾功能丧失常常继发于糖尿病及高血压，而这两种疾病在老年人群中十分常见，这也是导致老年慢性肾脏疾病血液透析病人数量逐渐增多的重要原因[11]，血液透析治疗是目前终末期肾脏疾病延缓病情的主要治疗方法，需终生治疗，在行血液透析的过程中，易出现低血糖、低血压等多种并发症，常常会危及生命，长期血液透析增加患者痛苦和家庭负担。由于该患者为老年男性,慢性肾衰竭病史多年，基础疾病较多并伴有痛风石，长期血液透析使患者出现懈怠现象，痛风石的存在不仅影响生活还改变了自身形象，增加其心理负担，我们在实施护理时，不仅要密切观察病情，还需和家属一起侧重关心患者心理情绪方面，积极向患者传递乐观的生活态度，在延缓疾病的同时使其身心健康，在患者住院期间，经过积极开导，患者的态度较入院时开朗许多，在十几天的精心护理下，患者顺利出院。

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