医院医保精细化管理的存在问题和对策探究

医院医保精细化管理的存在问题和对策探究

江,茹

（连云港市第一人民医院医保处，江苏 连云港 222061）

摘要：随着医改工作的不断深入和医保局成立后一系列新政策的实施，对医院医保管理工作提出了更高的要求。作为基层三级甲等综合医院需要转变管理理念和管理方式，丰富管理内涵，强化精细化管理，以促进医院高质量发展。本文以江苏省连云港市某三级甲等综合医院为例，通过阐述目前医院医保管理存在问题以及具体工作举措等方面内容，对医院医保精细化管理实践作出全面、客观的分析。

关键词：精细化管理；医保；对策

Discussion on the problems and countermeasures of hospital medical insurance fine management

JIANG Ru

（Administration Department of medical insurance，the First People's Hospital of Lianyungang, Lianyungang, 222061,Jiangsu,China）

Abstract：With the deepening of medical reform and the implementation of a series of new policies after the establishment of the medical Insurance Bureau, higher requirements have been put forward for hospital medical insurance management. As a general hospital at the grass-roots level, it is necessary to change the management concept and management mode, enrich the management connotation, and strengthen the fine management to promote the high-quality development of the hospital. This paper takes a Grade III Class A general hospital in Lianyungang City, Jiangsu Province as an example, and makes a comprehensive and objective analysis on the fine management practice of hospital medical insurance by describing the current status, existing problems and specific work measures of hospital medical insurance management.

Key words:Fine management; Health insurance; Counterplan

一、当前医院医保管理的现状和存在的问题

随着医改工作的不断深入、经济的发展和科技水平的提升以及老百姓思想观念的转变，我国医保参保人群逐年提升，医保收入占据定点医疗机构业务收入的大部分份额，给公立医院带来里机会也带来了管理上的挑战。为了积极应对医改的要求，需要公立医院结合具体工作情形，强化内涵管理，引入精细化管理的理念，通过优化医院资源配置、结构调整以及流程再造等方式，创新管理体系，切实将参保人员的合法利益放在工作职责的首位，实现全过程全方位管理，以推动医院向好发展[1]。当然，医院医保精细化管理过程中存在以下方面问题：

1. 医院医保管理模式相关粗放

随着国家医疗保障局在2018年成立以来，各省市医保局相继成立，我国医保事业进入快速发展的时期[2]。随着国家医改工作的不断深入和推进，医保支付方式在医院管理和医保资金管控中发挥着重要的作用，这也是众多专家和学者多年来精心耕织的内容。随着经济的发展和医疗机构管理水平的提高，医院对精细化管理提出更高的要求，原来的按项目付费、按病种付费等医保支付方式与医保精细化管理之间的冲突与矛盾越发明显，医院医保管理由相对粗放型管理模式向精细化、科学化管理势在必行[3]。

2.医院医保监管考核机制不够健全

由于受到传统的思想观念和管理水平不高的影响，医院医保监管考核不够严谨，缺乏一定的体系。然而，随着医保“飞检”工作、国家打击欺诈骗保专项行动以及DIP、DRG等支付方式改革工作的不断推进，给医院医保的监管带来巨大的压力。虽然大多数医院对护理价格收费、限用药品使用以及检查性住院等医保行为均有监管，但是尚未形成体系，医保智能化、科学化、规范化监管水平有待于提高

[4]。

3.信息智能化水平相对滞后

随着医保覆盖面越来越广，医保患者占据医院就诊患者的半壁江山，随之带来的一个问题就是医院医保监管压力突出。随着医保工作的推进，医保管理与信息化发展息息相关，信息化发展水平的高低直接关系到医院是否合理使用医保基金，信息系统能否对医保违规行为能够即时监管，同时信息化水平的发展对医院医保管理观念的转变、医保管理的内涵提升、医院医疗技术提升和医疗质量的提高以及医院经营水平的高质量发展均有重要的推动作用。然而，目前在我国，很对公立医院对医院医保信息化投入严重不够，医院医保信息化管理尚未构建一套完整的质量体系。因此在一定程度上制约着医保的监管工作，给医院医保违规行为带来巨大的风险[5]。

4.医患矛盾依然突出

目前，众多公立医疗机构在开展医疗救治和医院服务的同时，非常注重医院经营状况，关注经济价值，从而会忽视就医患者的经济条件，这是导致医患矛盾很重要的一方面。医保制度不健全，政府部门对医院的资金投入不足，给医院经营带来很大的压力；患者以及家属不了解医保政策和医疗制度；个别医务人员自身管理不严，医德医风存在一定问题等是医患矛盾突出的重要方面[1]。

二、医院医保精细化管理的实践与思考

1.强化医保管理体系建设，推进医院医保高质量发展

建立三级网络组织架构，层层推进落实医保工作。为了顺利推进落实各项医保工作，充分调动医院职工的工作积极性，医院建立以医保管理委员会、医保处、医保联络员（经管员）为体系的三级网络组织架构，确保各项医保工作落地、做实，尤其是在打击欺诈骗保专项行动、迎“飞检”自查自纠工作、DIP支付方式改革以及各项医保质控工作中，各级组织成员均能够充分发挥积极有效的作用，共同推进医保工作。

优化工作制度和流程，助力管理效能提升。为了更好适应深化医疗体制改革、医疗保险基金安全使用要求以及结合医院医保发展的要求，有效的控制医疗费用不合理增长，提高患者满意度，促进医院医保良性发展，多次修订完善医保管理制度和工作流程，持续改进医保管理工作。

紧抓重点环节不松懈，规范医保质控体系建设。制定和完善医保日常考核方案，修订印发各项医保考核制度；做实医保限用支付范围药品管理；开展病例评价和管控小组工作，组建了多部门参与的病例评价与医保费用管控小组，重点对住院费用超五万元病历规范性进行评析；围绕“负面清单”问题做好督查和回头看，认真剖析违规原因，严格落实整改，杜绝违规行为的再次发生；抓医保运营，建立医保管理反馈机制。

积极推进医院医保信用评价体系建设，构建医保信用管理长效机制。为了严格贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号），从源头上治理医疗保障领域医保违规和欺诈骗保行为，构建医院医保信用管理体系，对医护人员在提供医保服务中的违法违规行为实行记分制管理，动态维护，并实行失信惩戒“黑名单”管理。

2.深入贯彻落实各项医保政策，着力提升医保服务能力

医院以改革创新为动力，积极推进落实国家谈判药政策，坚持基本医疗卫生事业公益性，持续深化医药卫生体制改革，强化医疗、医保、医药联动改革，通过简化参保患者特药待遇申报、资料审核、处方流转、医保结算流程，医保惠民措施效果显著，患者满意度不断提高。

打造日间病房输注中心，创造医院服务新形态。在市医保局的大力支持下，医院投入使用特药日间输注中心，日间病房输注中心具有药品储运更安全、输注过程更放心、余液管理更科学、医保报销更给力等多种优势，自投入运营以来受到广大参保患者的一致好评。

医院高度重视异地结算工作，通过打通信息系统和优化服务流程，异地结算工作一直畅通有效，切实为异地结算患者带来了便捷。异地就医结算畅通，让参保患者在异乡更有“医靠”。

3.迎“飞检”与强监管相结合，共同筑牢医保基金安全防护线

贯彻落实国家医保法规，诚信服务彰显使命担当。医院高度重视遵守法律法规和规范医保服务工作，书记、院长多次在全院中层干部会议上强调要高度重视医保飞检工作，要求全院高度重视，提高认识，营造遵循医保、合理使用基金良好氛围。通过多种形式宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》等相关内容，以构建优良医保信用为引导，鼓励医护人员规范诊疗、落实三合理、准确计费、遵纪守法。

开展多轮“迎飞检”自查自纠工作，守住底线以维护医保基金安全。为了切实做好找出问题症结，医院先后开展五轮全院性自查自纠工作。通过制定工作方案、明确推进措施及责任分解，开展全面自查。通过全院集中培训、走进病区个性化宣教、约谈等形式，对全院临床医护人员、重点部门等进行重点强调工作的重要意义，全院医护人员充分认识到打击欺诈骗保、开展自查自纠工作的重要性和紧迫性，院内形成高压态势，促进共同维护医保基金安全。

强化医保日常监管与考核，等级医院评审标准转化为工作标准。医院以等级医院评审条款要求为抓手，强化医保日常监管，责任到人，每周、每月公示收费合规性、外伤患者身份确认、门诊慢性病处方、限用药品等监管情况，定期开展医疗服务项目收费“回头看”，在全院范围内形成维护医保基金安全的氛围。

4.积极推进DIP支付方式改革，助力医保精细化管理

医院成立工作专班，以院党委书记、院长为组长，组建成立质量安全管理组、临床路径管理组、医保结算管理组、信息技术管理组四个具体工作分组。制定实施方案，分解任务，明确责任，时间节点，共同推进院内DIP付费改革试点工作。

DIP实施是一场从医院管理、流程再造、技术提升到病种选择的整体医疗行为改革。全院高度重视，提高认识，强化各级各类培训近百场，推动行动自觉。围绕“腾笼换鸟”调结构，对入组问题、结付情况等把脉问诊，多部门联合开展全院性专科交流指导。每月召开专班例会，以问题为导向，以DIP目标为抓手，提高医疗高质量发展围绕以技术提升为核心的“腾笼换鸟”调结构主题推动DIP工作

扎实推进与改革相适应的信息化建设。早谋划，起好步，医院从临床科室、DIP病种、患者、院区、结付等几个维度，研发医院端DIP精细化管理信息系统，实现临床智能化提醒；病案首页质控及医保智能监控，对诊疗过程进行有效的事前提醒、事中监控和事后质量追踪，形成闭环管理；绩效分析考核引导。

开展DIP结算病例深度分析，做好精细化管理，从多维度对全院DIP月度人次、分值、结付比、结付差额等结付情况开展数据分析，同时结合月度数据开展临床科室专题沟通指导，对科室DIP运行情况开展深入分析，从数据中发现隐藏的运行问题，对取得的成绩和存在的问题充分清晰地认识，及时调控下一步发力方向。

参考文献：

[1]罗晶.公立医院医保工作精细化管理的相关探讨[J].时代经贸,2020,5:80-81.

[2]张光耀，薛继军，苏东明．关于新形势下深化医院医保管理的

思考［J］．甘肃医药，2020，39( 12) : 1127－1129．

[3]张勇，邸霞．新形势下医院医保管理及 DRGs 的探析［J］．继续医学教育，2021，35( 7) : 61 － 63．

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策［J］．经营智慧,2021,9:155-156.

[5]尚文刚.新形势下医院医疗保险精细化管理实践[J].现代医院，2017,17（6）：781-783.