慢阻肺的希望——经支气管镜热蒸汽消融治疗术

慢阻肺的希望——经支气管镜热蒸汽消融治疗术

王扬

宜宾市第三人民医院   四川宜宾  644000

  慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）在全球范围内因较高的死亡率和致残率严重危害人类健康。除遗传因素外，吸烟、职业暴露、生物燃料燃烧所致的空气污染以及全球日益加重的大气污染，使得COPD发病率在不断的增加，造成了沉重的经济负担，引起了各国卫生部门的高度重视。我国患病人数约 1.2亿人，已成为我国居民第三大死因。COPD早期诊断率低，发现时已经到达中重度，且慢阻肺是一种不可逆的疾病，既往中重度无有效治疗手段。因此，慢阻肺早诊断、早治疗是非常重要的。同时，COPD具有高患病率、高致残率、高病死率的特点，中重度，即肺功能明显减低的患者，丧失劳动力，生活质量明显降低，终将发展为呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病、猝死等。COPD患者的肺组织结构由于慢性炎症可造成终末细支气管远端的气道弹性减退、过度充气膨胀，小气道、肺泡壁及肺泡毛细血管破坏、空气潴留的加重最终导致肺气肿的形成。患者通常表现为劳力性胸闷气短，随着呼吸系统病变进一步加重，患者呼吸困难症状加重，静息状态下仍感到明显气促，甚至诱发心肺功能衰竭，严重影响患者的生活质量。而目前针对肺气肿治疗的药物效果有限，主要以减轻症状和减少并发症为主，寻找新的肺气肿治疗方法是一个全球上难题。

对于部分严重肺气肿患者，通过传统的外科肺减容手术（Lung Volume Reduction Surgery, LVRS），也就是切除部分严重充气损毁的肺组织或肺大泡，可以改善患者相对较正常的肺组织通气功能，使正常的肺组织进行有效的通气，改善通气血流比例失调，增加肺通气量，提高运动耐力，由于围手术期死亡率高以及术后并发症较多，该技术在各大医院临床应用较少，普及难度大。

所以，找到新的方法来减少肺容量、改善肺通气功能很重要。经支气管镜肺减容术是通过向支气管内喷入高温蒸汽，引起治疗区域内肺组织急性损伤坏死和凋亡，诱导组织修复及随后的纤维化、肺不张，以达到减少肺容量的目的，通过多种非手术切除的微创技术，使靶肺组织萎陷和纤维化从而减少肺气肿的一种方法，以达到减少肺容量的目的。与传统外科手术比较安全性高，死亡率和致残率更低，并发症少，费用低，目前常用的支气管镜微创技术包括生物胶肺减容，支气管内活瓣放置、热蒸汽消融，气道旁路支架、弹簧圈肺减容以及等，这些技术已经成为支气管介入技术发展的前沿 。支气管内活瓣放置术气胸发生率较高，且不适合有旁路通气（叶间裂不完整）患者；气道旁路支架由于容易出现支架移位和堵塞疗效欠佳；生物胶肺减容由于生物胶潜在致癌作用而研究较少；弹簧圈肺减容由于手术操作复杂及咯血发生率高，目前应用受限。支气管热蒸汽消融术具有较好疗效和安全性受到推崇。

支气管热蒸汽消融术（Bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA）是一项新兴的无植入物的支气管内镜介入技术，它通过气管镜将导管送入高分辨CT识别的靶肺组织，释放预定剂量的高温水蒸汽产生热反应作用于患者靶区肺组织，引起局部肺组织发生急性炎症反应及损伤修复，产生肺组织纤维化和瘢痕修复，或形成肺不张而达到肺减容的目的。这种方法与其他方法相比不需要植入异物，且可以产生长时间的治疗作用。目前关于支气管热消融技术的临床资料还较少，但已经成为肺气肿治疗研究热点。针对部分严重肺气肿患者实施 BTVA 可实现临床症状、生理功能、生活质量及活动耐量的明显改善，虽然在治疗过程中也可能出现 COPD 急性加重、细菌性肺炎的并发症，但发生率较低且并不严重，属于接受范围。因此，BTVA值得我们进一步深入研究。

2009年，Snell 等首先使用低剂量（5cal/g肺组织）BTVA 来治疗11例非均质型肺气肿患者，随访6月，最终研究表明，叶间裂完整性对 BTVA 治疗效果没有或仅有很小影响，叶间裂不完整的肺气肿患者BTVA 治疗仍可获得良好的效果。2016年的一项全球多中心随机临床试验表明在12个月随访中，与标准的治疗相比，经支气管热蒸汽消融术治疗后的患者临床肺功能和生活质量均有明显改善，旁路通气的患者同样提高肺功能和生活质量。

如文献报道：患者为一名75岁男性，以“反复咳嗽、咳20+年，气促10年”入院。20+年前每当受凉后或冬春季节变化反复出现咳嗽、咳痰，累计3个月，近15年活动后气喘，5年前患者开始活动耐量下降，爬楼或快走即感呼吸困难。胸部CT呈现非均质性肺气肿表现，经肺功能查验，FEV1%: 22.8%，FEV1/FVC： 30.20%。2021-2022年因急性加重，经初步诊断患者具有慢性阻塞性肺疾病(IV级D组)。经“支气管内窥镜热蒸汽消融治疗术”治疗后呼吸困难症状较前明显缓解。另一位患者为73

岁女性，因以“反复咳嗽、咳30+年，气促5年”入院。30+年前每当受凉后或冬春季节变化反复出现咳嗽、咳痰，累计3个月，近5年活动后气喘，活动耐量下降，爬楼或快走即感呼吸困难。胸部CT呈现非均质性肺气肿表现，经肺功能查验，FEV1%: 18.2%，FEV1/FVC： 28.20%。2019-2020年因急性加重，经初步诊断患者具有慢性阻塞性肺疾病(IV级D组)。经“支气管内窥镜热蒸汽消融治疗术”治疗后呼吸困难症状较前明显缓解。根据患者随访情况：支气管热蒸汽消融术可实现单肺段减容，适合极重症患者，因为可以分次完成治疗，临床可操作性强；BTVA术的优点是不受旁路通气影响；术后患者肺功能逐步改善，能改善患者运动耐力；未来可以探索增加多段消融以达到更满意的效果。

支气管热蒸汽消融术治疗肺气肿、肺大泡存在两个问题。第一个问题是目标治疗肺段的选择。要治疗最严重的肺段，而不能对整个肺叶进行消融治疗。第二个问题是能量输送的多少。能量过低达不到减容目的，能量过高将出现大量组织坏死。

支气管热蒸汽消融术成为呼吸科研究热点，存在的问题主要是由于目标患者的筛选严格，符合标准的患者较少。对于肺功能明显降低FEV1小于15%的患者安全性不确定；而对于高龄合并较大肺大泡的患者也不适合热蒸汽消融治疗。热蒸汽消融对于下叶肺气肿及均匀的肺气肿，疗效不确切；同时，改善患者的肺功能理论机制有待研究。所以需要更大样本的临床实验来验证其有效性。