病案编码小知识，这些问题你要知道

病案编码小知识，这些问题你要知道

张霞

乐山市市中区中医医院   四川乐山   614000

随着DRGs工作的全面推广，ICD编码的重要性愈发突出。疾病编码是否正确，直接影响医疗机构收入。病案编码人员工作的重要性日益凸显，深受各大医院的重视。那么病案编码有哪些知识需要我们了解呢？本文对此进行详细介绍。

1. 合格的编码员必备知识点

一名合格的编码员需要充分了解整个编码体系，国际疾病分类具有非常强的专业理论知识体系和十分严格的分类编码规则，ICD对所有的疾病、手术及操作均给予相应的分类编码，22个分类系统各个子系统也具有各自的分类规则。这些都是编码员需要掌握的知识内容，因此对编码员专业能力的要求极高。ICD-10采用A-Z作为首字母表示不同系统或不同类型的疾病，例如糖尿病的编码首字母是E，表示其属于内分泌疾病，E后面的数字则用来区分不同的内分泌疾病。

1987年国家规定县级以上医院需要使用国际疾病分类进行病案首页疾病诊断分类编码、填报医院疾病分类统计报表。2012年卫生部发布等级医院评审标准，规定了病案工作的评审指标，其中明确规定分类编码人员需要持有国际疾病标准（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-cm-3）编码技能水平考试合格证书。病案编码员还需要具备一定的临床医学和基础医学知识，不但了解疾病诊断相关知识，更要通过阅读病历准确判断医生的诊断是否填写得当，并判断主要诊断是否正确。

2. 病案编码的工作方法

编码的过程中，编码员需要阅读完整的病历，结合“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”的原则明确主要诊断。除此之外，无论是疾病还是手术操作，正确的编码方法应是根据关键词查找编码索引，结合索引指示明确编码，虽然这一工作模式的工作量非常大，实现难度较大，但也是编码工作最初的必经之路。针对具备一定专业能力的编码员，应结合自身工作经验逐渐做到常见病的直接编码，针对疑难病、新发病以及难以明确的疾病，则需要遵循基本方法进行编码。结合现状分析，目前很多医院通过输入疾病名称或者个别关键字在病案首页管理系统疾病库中直接套用类似的名称编码，非常容易导致编码错误，需要引起注意。针对编码专业工作人员，虽然了解编码规则，但是临床知识欠缺导致疾病编码不准确、主要诊断选择不当，因此这类工作人员应加强对概念性临床基础知识的学习。编码工作时可能会遇见少见的临床诊断或英文诊断，需要通过了解疾病概念、发病机制，再结合ICD的分类规则进行分类。另外，疑难病历主要指患者病情复杂、诊断多，医疗操作多，导致主要诊断选择难度大，另外针对罕见病、新发现的疾病编码，科内积极讨论有助于帮助编码员掌握主要诊断的选择原则、罕见病的解码方法，提高编码能力。

3. 其他注意事项

病案编码中双重分类主要指星号和剑号编码，前者表示疾病的临床表现，后者表示疾病的原因。

编码中如果编码的尾数为.9时，说明疾病资料并无完整。

负责医疗、研究、教学任务的医院应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非患者病情并不复杂。

肿瘤编码主要包括部位编码和形态学编码。形态学编码的主要特征为M字母其后跟随4个数字，之后是一个斜线和数字。

多处损伤应该将最严重的损伤作为主要编码，其他损伤尽量采用多数编码的原则，逐个编码，如果多处损伤难以确定哪一处损伤更严重，将综合编码作为编码。

手术和操作之间，主要编码通常选择和疾病相关的手术。在治疗和检查之间，通常将治疗作为主要编码。如果手术编码为81.51-81.53，则需求填写附加手术编码，为00.74-00.78。

不同的首字母代表不同的疾病类型，例如糖尿病首字母E代表内分泌疾病，选择编码时，首字母正确，至少诊断编码的大方向没有问题。

若诊断编码包含（S00-t98),则损伤、中毒和外因诊断必填。

如果产生了血费即输了血，则必须编码为99.0。 HYPERLINK "https://www.yixue.com/%E4%B8%AD%E6%AF%92" \o "中毒"  HYPERLINK "https://www.yixue.com/%E5%A4%96%E5%9B%A0" \o "外因"

髋关节置换需要编置入材料编码，明确轴面材质00.74-00.78。关节融合术需要另外编码，主要为融合部位码、置入物码，如果有植骨则需要另外编码。

综上所述，疾病分类学是医学的重要基础，病案编码是疾病分类学的应用，需要加强对病案编码工作的重视，编码员应不断提高自身专业能力，为相关工作的顺利开展提供保障。