直肠阴道瘘改良式分段切开引流挂线治疗2例体会

直肠阴道瘘改良式分段切开引流挂线治疗2例体会

申海涛

 南通医博肛肠医院（226000）

【前言】直肠阴道瘘：是指阴道与直肠之间有瘘管相通，出现粪便从阴道排出为主要表现的一种疾病。中医属“粪瘘、阴吹、交肠病”

由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，往往导致患者难言的病痛。生活质量下降，阴道内不洁易感染，严重影响病人生活。患者手术治疗欲望极大，我院采用改良的直肠阴道瘘分段切开引流挂线术治疗，疗效满意，病人痛苦小，住院时间短，现报告如下：.

一、病例介绍

1、2例患者，一例24岁，一例28岁。患者均发现右侧阴道内触及硬结，一例发现同时伴有左侧阴唇内侧硬结，阴道少量粪便及脓水溢出，局部挤压见有少量脓液并伴有红肿，患者无寒战、发热等全身症状，既往体健。一例患者已孕4月，经外院转至我院，患者及家属均表示不要小孩，强烈要求先行阴道瘘手术。专科检查：截石位：肛门居中，外观无畸形，触诊：右侧阴道口内约1cm处有一约0.5cm大小硬结，并有条索经会阴向后通向肛内，一例同时在左侧大阴唇内侧触及硬结，在会阴体处与左侧条索汇合，挤压见有阴道内瘘口处有黄色脓液少量溢出。指诊：肛管括约肌紧张，直肠粘膜光滑，11点齿线处触及小硬结。肛镜见直肠粘膜淡红，齿线上3、7、11点内痔，11点位齿线处粘膜充血明显，余未见明显异常。

2、入院诊断：直肠阴道瘘、内痔

二、治疗方法

1、术前准备：入院后完善相关检查（血常规、凝血系统、梅毒、HIV、乙肝五项、尿常规等），明确诊断，排除手术禁忌症，避开月经期，完善患者及家属签字（一例有孕4月余，充分告知患者及家属，征得家属患者同意）。术前讨论选择改良直肠阴道瘘分段切开引流挂线术。

术前肠道准备：术前前一天给予禁食，当晚给予清洁灌肠，手术当天早晨再给清洁灌肠一次。术前阴道准备：术前一晚与手术当天均给予甲硝唑液阴道冲洗，麻醉采用骶麻或腰麻。

2、手术经过：患者左侧卧位，麻醉满意后术区消毒铺巾，专科再次检查：缓慢扩肛5分钟，术区再次消毒以及阴道与直肠肛管下段，明确直肠阴道瘘及直肠段内口。采用亚甲蓝稀释液20ml，先从阴道内口注入，肛内直肠内置入柱状纱布（注意：此时避免误染上美蓝，以免引起误诊内口），可见纱布上内口处美蓝染色，明确内口后，用探针从阴道段探入，随索条管道前行，勿用力过度而形成人工窦道，在直肠肛管段对应内口探出。阴道口处至会阴段电刀切开，如果会阴段较深，则给予挂线避免一次切开而形成较深的创面难以愈合。组织钳分别牵拉两侧的切口两缘，充分切除管道内的坏死组织，或用刮匙刮去管道内坏死组织，暴露新鲜组织，切开的会阴体处至直肠肛管内口处给予挂线引流，不紧线，同时刮匙刮去管道内的坏死组织，使直肠会阴段处于引流阶段，使会阴至阴道切口恢复后，在做直肠会阴段紧线处理。对于左侧阴道同有管道者，在左侧硬结处切开约2cm，保留会阴体的皮肤，刮匙刮去管道内的坏死组织，同样给予挂线引流，等右侧切口愈合后再择期紧线处理。用生理盐水冲洗。查无活动性出血，予以留置导尿，阴道切口处云南白药油纱条填塞，肛周纱布塔形加压固定，术毕。

3、术后处理：术后给予禁食1天，第二天起开始流质饮食，减少饮食量，控制大便3天以后，术后常规应用抗生素，补充维生素等。术后第二天即开始清创换药（创面甲硝唑液冲洗），三日后采用生肌散换药，每日中药坐浴一次，根据辩证论治以起到清热化湿，活血化瘀止痛，促进创面愈合等作用。同时保持大便通畅，可以口服麻仁胶囊或乳果糖等，留置导尿5天或1周以防尿液污染。

4、患者住院时间为7—10天，后改为门诊隔日换药一次，20天左右创面紧线一次，40天左右愈合，三个月后复查，愈合良好，肛门会阴外观正常，可见手术瘢痕，患者大便自控自如，肛门功能正常。

讨论：

①直肠阴道瘘比较少见，肛管直肠部位瘘约占5%，对患者来说很少威胁生命，但粪便气体从阴道排出会带来严重的不适，并影响或破坏婚后性生活，较低的成功率对肛肠科医师也是一个严峻考验。

②从此病的发病因素来分析，分为先天因素和后天因素。先天因素主要为肛门、肛管和直肠是由內胚层、中胚层和外胚层发生，胚胎发育时期两侧中胚层的皱襞融合成泌尿生殖隔，将内胚层，泄殖腔分成两部分，前部是泌生殖窦，以后生成泌尿生殖器官，后部是后场演变成直肠，阴道后壁由泌尿生殖窦的上皮生成，在胚胎发育早期尿生殖隔形成或下降过程发生障碍，则形成先天性直肠阴道瘘，后天因素包括医源性损伤，炎症性肠病，盆腔恶性肿瘤的放疗损伤，肿瘤，感染，其它等。

③直肠阴道瘘可发生各个年龄段，主要发生于育龄期妇女，以人流及直肠手术损伤为主要原因，感染引起的瘘道位置一般较低，我们认为感染最常见原因为肛腺感染。我们采用的直肠阴道瘘分段切开引流挂线术，主要以感染而引起的瘘道。

④直肠阴道瘘的手术方式较多，常用术式有直肠阴道瘘修补术，瘘管切除肛门成形术等。但任何一种方式都不能确保手术成功，本次手术中采用了挂线引流，根据病情病程随时调整挂线松紧。挂线的应用在我国历史悠久，早年明朝时期医学家徐春甫编辑的《古今医统大全》中即有记载，后经众多医家的不断改良挂线疗法日趋完善，至清代已为临床广泛应用，并成为一种成熟的治疗方法，现在挂线疗法经过不断改进、创新进入辉煌时代，经大量临床研究证实，在肛肠科难治性疾病上减少损伤，保护肛门功能方面优于其它手术疗法。我们用直肠阴道瘘分段切开引流挂线术在临床上取得较好效果，此方法即给患者减轻了痛苦，减少创面损伤同时也大大降低肛门失禁的可能，保护了肛门直肠的功能，也使手术的难度降低，愈合疗效满意，病人住院时间缩短费用降低，能适合基层肛肠科的需求。

参考文献：

 ⑴韩宝张燕生中国肛肠病诊疗学北京人民军医出版社   2011：235-238

⑵中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南（M）北京：中国中医药出版社.2012：28—29

⑶曹吉勋中国痔瘘学第一版四川科技出版社 1985:146

⑷喻德洪现代肛肠外科学北京人民军医出版社   1997：220