探讨医院病案管理中存在的问题及对策

探讨医院病案管理中存在的问题及对策

王慧

贵州省六盘水市钟山区水矿控股集团公司总医院病案管理科

摘要：患者在医院就诊治疗的过程中，病案是记录病情、诊断、医药和检查报告等信息的档案，对于医患来说其意义同等重要。近年来，我国医疗行业不断发展，医院接诊的病人数量越来越多，病案也与日俱增，但病案管理方面仍然存在一些问题。基于此，本文讨论了医院病案管理中存在的问题，提出了解决对策。

关键词：医院；病案管理；问题；对策

随着我国医疗水平的不断提升，病案开始向着数字化、集成化的方向发展。病案不仅能够记录患者的既往病史，还能够对各个阶段的病情和治疗情况进行记录，使患者了解自身病情，医生开展治疗的有力支持。医院病案管理工作的水平高低直接关系到患者的身体健康，在发生医患纠纷时，病案管理工作也发挥了非常重要的作用。因此，研究医院病案管理中存在的问题及对策，具有积极的现实意义。

一、医院病案管理中存在的问题

（一）病案管理意识较低

近年来，我国医疗行业不断进行改革与优化，对病案管理工作提出了更加严格的要求。病案管理人员在工作中既要及时收集、整理、分类病案，又要妥善保存病案。新医改后，各地医院都建设了医疗信息系统，开始采用数字化病案[1]。但是在实际进行病案管理工作时，由于资金投入不足，以及病案管理人员缺乏管理意识，导致病案管理水平得不到提升。同时，病案的利用率较低，特别是罕见病等疑难杂症的病案，缺乏深入地挖掘，导致医疗学习资源被浪费。

（二）医院病案管理制度不完善

现阶段医院在开展病案管理时主要采用两种方式，一是建立专门的病案室，统一管理所有病案；二是由各科室进行病案的归档和管理。这两种病案管理方式都存在一定的弊端。首先，统一管理病案可能造成病案的实时性较低，现代医院的规模都比较大，每天接诊患者的数量较多，统一管理会造成一定的延时性；其次，各科室分管病案的分散性较强，各个科室无法将病案中的有效信息及时整合，且病案管理模式缺乏标准，导致病案不规范的情况时有发生。

（三）病案管理人员专业素养不足

病案管理工作要求工作人员具备较强的专业素养，对病案管理、医学信息管理等专业具有系统性的学习经历。现阶段，大多数医院的病案管理人员都是从行政岗位中调任过去的，很多工作人员不了解病案管理的注意事项，更不具备病案管理的专业技能。

（四）临床医护人员不重视病案质量

目前，大多数医院都已经采用电子病历，由医护人员进行信息录入。但是一些医护人员在完善病案时并未按照规定操作，比如，一些医生书写病历时缺乏逻辑性，病案中存在错别字；还有些医生在记录专家会诊或抢救记录时缺乏全面性，查房记录和处理意见信息不全，导致病案管理水平低下。

二、医院病案管理水平提升对策

（一）提升病案管理意识，优化管理方式

在医院的日常运营工作中，病案是非常重要的档案资料。医院领导层必须提升对病案的重视，并且注重提升医护人员对病案的认知[2]。首先，医院方面应当加大对病案管理方面的资金投入力度，不断完善医疗信息系统，为病案管理人员配置先进的病案管理设备；其次，医院要将病案管理工作纳入医院日常管理工作中，针对病案管理设立专门的部门，并建立岗位责任制，督促病案管理人员严谨地处理医院病案；最后，医院要完善病案管理制度，要求病案管理人员充分贯彻落实规章制度。将病案管理成效与病案管理人员的绩效建立联系，并制定相应的奖惩制度，从而激发病案管理人员的工作积极性，使其能够认真对待病案管理工作，提升医院病案管理水平。

（二）提升医院病案管理人员的专业素养

病案管理具有较强的专业性和技术性，病案管理人员必须具备丰富的病案学、病案管理学、病案信息技术学等专业知识。因此，医院要致力打造力量雄厚、专业技术强的病案管理团队。对于现有的病案管理人员，医院方面要定期组织其参加病案管理相关知识培训，并建立考核制度，在每个阶段培训结束后进行考核，将考核结果与员工的绩效建立联系，从而促进病案管理人员专业素养的提升。同时，医院要加大人才引进力度，从社会上招聘具备病案管理专业技能的优秀人才，并且进行全面的岗前培训。除此之外，为了尽快适应医疗信息系统，所有档案管理人员都应当参加信息技术培训，提升其信息技术应用能力，从而在工作中更好地开展医院病案管理工作。

（三）加强医护人员培训，提升病案质量

由于医护人员是医院病历的第一填写人，因此要从源头抓起，对医护人员的病案填写进行严格要求。首先，医院要组织全体医护人员参加医院病案填写的业务培训，对医院病案的填写要求进行系统性地学习。对于新进入实习的医护人员，要督促其学习《病历书写规范》，并在学习后进行考核。医务科应当定期对医护人员填写的病案进行抽查，如果发现书写不规范、不全面、存在错别字等问题，要给予相应的处罚；其次，医院方面要建立完善的病历质量管理制度，设置三个管理级别，对病历的质量进行全面的监管[3]。由各科室主任、护士长组成第一级，对本科室的病案填写质量进行监督抽查；由行政部门组成第二级，对全院各科室的病历定期抽查，既检查病历书写情况，又监督第一级的工作情况；第三级由医院病案管理科室的工作人员组成，着重对时常发生病案问题的科室进行重点监督和检查，并且责令其按期整改。在三个管理级别的严格监管之下，对全院医护人员的病历填写进行规范。

结束语：

综上所述，患者到医院就诊、治疗直至康复的这一过程中，病案起到了完整记录的作用，不管是患者还是医院，都应当重视病案。现阶段，医院在开展病案管理工作时仍然存在一些问题，比如病案管理意识不足、病案管理制度不完善、病案管理人员专业素养不足、病案质量差等，对此，医院方面要优化管理方式，提升病案管理意识；全面提升医院病案管理人员的专业素养；定期组织医护人员参加病案填写培训，提升病案质量，从而进一步优化医院病案管理水平，为医院的可持续发展提供有力保障。

参考文献：

[1]谷洁琼. 医院病案管理中应用数字化病案管理系统的效果观察[J]. 办公室业务,2022,(19):185-187+192.

[2]宋利. 大数据时代的医院病案管理信息化建设的路径[J]. 现代企业文化,2022,(26):25-27.

[3]肖贤娟. 医院病案管理中存在的问题及对策研究[J]. 智慧健康,2022,8(21):1-4+8.