医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施

医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施

赵玲

云南省中医医院, 云南昆明650000

【摘要】目的：研究分析医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施。方法：研究对象共选取了2022年6月至2023年5月的10000份病案首页编码病案，统计常见错误原因，针对原因制定应对措施。结果：常见错误原因包括未完全掌握编码原则，未执行操作步骤等。应对措施主要包括加强培训、增强意识和借助计算机完成工作等。结论：为有效解决疾病编码错误问题，需要临床加强组织医务人员展开学习，提升其工作责任心，保证疾病编码有更高的质量。

【关键词】医院病案首页；疾病编码错误；常见原因；应对措施

病案的功能主要在于对患者的疾病发生、诊断和治疗等全部过程进行详细记录，可以直接体现出来患者的疾病类型、经过治疗取得的效果和治疗所花费的费用等。随着医学技术的快速进步，医院管理工作中目前越来越重视病案管理，而其中的核心内容就是疾病编码工作，该项工作可以准确分类疾病的病因、病理和临床症状等，有助于提升医生的诊断治疗水平，提升患者的就医体验。我国目前推广的是《疾病和有关健康问题的国家统计分类》，其在实际应用中，常会受到各种因素的影响出现错误，这会影响到后续疾病的分类和相关医疗活动的顺利开展[1]。本文主要研究了医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施。结果为：

1资料与方法

1.1一般资料

  本次研究中共选取了10000份病案首页编码病案，其中有心血管内科1000份，骨伤科1000份，老年病科1000份，妇科500份，肛肠科500份，针灸科500份，肿瘤科500份，皮肤科500份，普通外科500份，儿科500份，神经内科500份，其他科室3000份。

1.2方法

  成立病案管理科检查小组，结合编码规则调查分析全部病案，找出其中的错误并分析错误的发生原因。如在判断编码时存在异议，可以上报讨论会确认最终结果。

2结果

2.1 编码错误分类

  全部病案中共有108例存在编码错误问题，具体原因见表1。

表1  编码错误分类(n，%)

2.2 编码错误发生原因分析

  具体见表2。

表2  编码错误影响因素分析(n，%)

3.讨论

影响疾病编码正确性的原因具体分析如下：（1）书写内容缺乏规范性、标准化：填写医院病案首页疾病编码的人员多为临床医师，如果其对疾病诊断书写的相关规定掌握不足，未准确掌握国际疾病分类编码依据的原则，所使用的诊断学医学术语不够规范化等，都会在一定程度上影响到所书写的病案的规范性和完整性，因为不够严谨，出现疾病编码错误。此外，书写人员各自具备不同的治疗经验也会引起上述问题。如有些新入职的医师尚缺乏工作经验，对病例未进行认真的查阅和分析，对患者的病情变化和可能取得的预后掌握不足，对病案进行书写时，易出现一病多码的问题，或多病一码的问题。医院虽然也会对病案进行抽检，但检查的重点多在诊断和治疗患者的疾病的质量上。如果医师对病例翻阅不仔细，只依靠主观理解填写编码，就会引起编码的偏差或缺失等，这会影响后续的诊疗，同时也会对病案的科研和教学效果造成不良影响[2].（2）病史书写内容与实际不一致：病案记录的内容较多，包括患者的主诉、既往史和检查体征等内容，如果有一项内容被遗漏或出现偏差，都会影响到病案的准确性和完整性。如果不能对患者的病情进展进行完整、准确的记录，就会导致医师在分析和治疗患者的疾病时缺少相关依据[3]。（3）未填写根本原因：疾病的发生有较多的影响因素，若不能准确、全面进行填写，就会影响到病案的正确编码。（4）临床医师和编码人员工作责任心差：部分临床医师在工作中不看病历也不进行分析，针对一些难以诊断和编码的疾病，不愿沟通，也不去自行查阅资料，而是随意进行编码，从而出现错误。（5）其他原因：常见的包括未全面书写医嘱、未规范书写特殊检查等。这些内容也会影响到疾病的正确编码，使临床医师无法对治疗期间患者的花费有一个全面的分析[4]。

针对这些问题，可以采取如下应对措施：（1）加强培训：多组织书写病历的相关人员接受岗位培训，对其书写习惯进行培养，培训的重点对象为缺乏临床经验的医务人员，包括进修的医师和研究生等。培训的内容主要包括对书写病案的相关标准进行强化，保证准确、规范书写医疗信息、辨认医疗文书等。高质量的培训可以让医务人员明确正确书写的必要性和重要性，在书写时意识足够规范。这样在后续开展相关治疗时才能准确记录患者的病情变化，保证治疗取得预期的疗效。（2）注重提升病案检查人员的综合素质：检查人员要加强理解相关专业知识，尤其要强化认识国际疾病分类，严格依据规范书写的要求完成督查工作

[5]。（3）对医务人员阅读病案的习惯进行重点培养：医务人员要对治疗期间所执行的疾病分类一般原则有一个熟练的掌握，也就是说能根据ICD-10标准编码完成诊断疾病相关工作，各项手术操作的编码 依据则为ICD-9-CM-3，提升人员的水平可以保证尽早发现病案编码中存在的各种错误，并及时进行解决。（4）病历书写者要对正确编码书写的重要性有足够的认识：医院可以定期组织病案编码相关工作人员参加院内外的培训，提升其在工作中的责任心，对其阅读分析病案的习惯进行培养，保证其能对疾病发生、发展和转归的全部信息有足够全面的掌握。如果发生错误，要及时与相关的医师进行沟通，确认问题，对书写不规范问题进行修正，将错记、漏记等问题进行消除[6]。（5）可以在工作中借助计算机软件监控诊断、治疗相关的病历首页编码问题，保证能及时发现问题，这种方式对于阳光书写质量缺陷有显著的效果。（6）在疾病编码工作中要随时进行自校、互校、总校、如发现了疑难编码问题，可以以会议的方式组织展开讨论，或者请教病案科编码员，保证获得足够可靠、真实、准确的数据。

综上所述：为有效解决疾病编码错误问题，需要临床加强组织医务人员展开学习，提升其工作责任心，保证疾病编码有更高的质量。

参考文献

[1] 梁喜,刘丹丹,梁小敏. 医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策[J]. 海南医学,2020,31(6):760-762.

[2] 姚婷. 医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策[J]. 健康女性,2021(3):278.

[3] 李娟,郭孟尧. 医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策[J]. 东方药膳,2021(7):272.

[4] 包莉斐. 医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J]. 中国保健营养,2021,31(21):250.

[5] 雷敏. 探讨医院病案首页中疾病编码发生错误的原因与处理措施[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(21):215-216.

[6] 徐娟华. 医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策[J]. 饮食保健,2020,7(26):269.