改良后撤导管的时机在预防肿瘤患者PICC导管置管中异位颈内静脉的效果观察

改良后撤导管的时机在预防肿瘤患者PICC导管置管中异位颈内静脉的效果观察

朱丽,冯丽,田素林

宿迁市泗洪医院  江苏 泗洪   223900   

【摘要 】 目的：探讨改良后撤导丝的时机在恶性肿瘤患者PICC置管中导管异位于颈内静脉的应用效果。方法：选取2019年3月—2022年3月我院恶性肿瘤PICC置管患者258例，在置管过程中，分为观察组（129例）和对照组（129例）。对照组采用常规测量导管和置管方法，置管后后撤导丝、修剪导管、固定导管、X线下定位确定于上腔静脉下1/3处，观察组在进行体表测量长度时，记录2个部位的长度，记录测量穿刺点至置管侧肩锁关节长度和穿刺点至右侧锁骨中线第二肋间的长度。常规置管时当导管送到肩锁关节时后撤导丝5cm，去除枕头，嘱患者头部自然转向穿刺侧，缓慢送人导管到预测的部位，确定导管通畅，贴膜简单固定，X线下定位导管位于上腔静脉下1/3处，后撤导丝、修剪导管、固定导管。比较两组病人PICC发生颈内异位的情况。结果：观察组患者发生PICC导管异位于颈内静脉5例（3.9%），对照组发生PICC导管异位于颈内静脉14例（10.9%），观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：改良后撤导管的时机可以降低PICC导管异位于颈内静脉的发生率。

【关键词】肿瘤患者 PICC导管异位 颈内静脉 置管方法

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指通过外周静脉穿刺，将导管送达上腔静脉下1/3的置管方式，如贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉等[1]。是肿瘤化学治疗的重要给药途径，但在置管过程中，很难做到一次性置管成功，导管异位是PICC置管中常见并发症之一。经上肢穿刺的PICC导管尖端的最佳位置位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房连接处，导管尖端位于上腔静脉以外的位置则为异位，发生率为6%-10%，其中异位于颈内静脉约占总异位的72.73%[2]。导管异位增加置管的风险，容易增加导管发生静脉炎、血栓、肢体肿胀疼痛等并发症的发生，而且在置管时多次调整导管容易发生感染，增加患者心理负担。所以在置入PICC导管的过程中如何预防异位至关重要。为了预防置管过程中导管异位，我院采用改良后撤导管的时机，预防PICC导管异位于颈外静脉。选取我院258例置管患者作为此次研究对象，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2019年3月—2022年3月在我院进行PICC导管置入的258例恶性肿瘤患者。置入导管材料全部选用美国巴德公司生产的型号为4Fr的单腔三向瓣膜式PICC导管；置入方法，采用赛定格下PICC置管技术[3]。分为观察组（129例）和对照组（129例）。男;113例，女;145例，年龄23-78岁，平均（58.08±11.08）岁，肿瘤类型：乳腺癌75例，胃癌15例，食管癌33例，肺癌69例，胰腺癌9例，淋巴瘤7例，卵巢癌18例，肠癌32例。两组患者病情、年龄、置管部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

置管方式：PICC导管置入的操作人员为我院市级专科护士或经过PICC导管培训并取得资质的护理人员。操作者为患者进行PICC导管置入操作前向患者或家属详细讲解导管置入的相关知识，提高患者的知情度，签订知情同意书。术前对患者的身体状况及血管条件进行全面评估。（1）置管血管的选择：因我院没有超声，现我院还是采用赛定格PICC置管技术。贵要静脉比较直、粗、静脉瓣少，头静脉进入腋静脉角度大，分支及静脉瓣多，容易发生导管异位，而正中静脉部分走向贵要静脉，部分走向头静脉。因此发生导管异位发生率的血管依次是头静脉>正中静脉>贵要静脉。所以在置管时首选贵要静脉，其次正中静脉，最后头静脉[2]。（2）穿刺时患者体位及测量：患者均采取平卧位，置管侧肢体外展90°。第一个测量点为：穿刺点至置管侧肢体肩锁关节长度加2cm；第二个测量点为：穿刺点至右侧胸锁关节向下至第二肋间距离。测量并记录两个测量点的距离。（3）置管过程：常规消毒、铺洞巾、在穿刺点上方6cm处扎止血带，嘱患者握拳，使用赛定格套件中细套管针进行静脉穿刺，见回血后降低穿刺角度再继续推进少许，保持针芯位置，单独向前推进插管鞘，确认套管进入血管，松止血带，嘱患者松拳，撤出针芯，送入导丝，退出套管针，穿刺点局部麻醉扩皮送插管鞘，退出插管鞘内芯及导丝，对照组采用传统的方法，当导管缓慢匀速送到第一个测量点的时候，去除患者的枕头，嘱患者头偏向置管侧，下颌尽量靠近肩部，通过降低锁骨下静脉和颈内静脉角度，阻止导管进入颈内静脉，当导管送到第二个测量点时，嘱患者摆正头部并给予患者头下放置枕头，增加患者舒适度[3]。撤出导丝，常规固定，x线摄片定位。观察组在导管缓慢匀速送到第一个测量点时去除患者的枕头，嘱患者头偏向置管侧，下颌尽量靠近肩部，后撤导丝5cm，再缓慢匀速送至预测第二个测量点长度，保留导丝，简单固定，X线摄片定位，确定导管再上腔静脉中下1/3处，撤出导丝，修剪导管，常规固定。

1.3判断标准  X线判断是金标准，置管后X线摄片判断导管头端位置。导管头端位于第3前肋间水平或 第6-7后肋间水平，即上腔静脉中下1/3为正常位置。导管异位于颈内静脉：导管头端位于颈内静脉或颈外静脉[4]

1.4统计学方法  应用SPSS17.0软件进行统计分析，行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

观察组4例经正中静脉置管异位于颈内静脉，1例经贵要静脉置管异位于颈内静脉，异位率为3.9%。2例患者采用置管侧肢体与身体平行的方法进行送管，2例患者采用上举置管侧肢体进行送管均一次性复位成功，1例患者采用变换体位，按压颈静脉均复位失败，后从对称重新置管仍异位于颈内静脉，采用变换体位，按压颈静脉均复位失败后与患者沟通保留于锁骨下静脉使用至化疗疗程结束无并发症发生。对照组异位于颈内静脉14例，异位率为10.9%，采用在无菌操作下重新从导管插入导丝，导丝外露5cm，进行复位均一次性成功。两组异位率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

  PICC导管置管异位于颈内静脉的原因：与患者血管的个体差异、操作中的经验、患者的心理素质、置管时患者的体位、置管时患者的配合及静脉的解剖特点有关。导管异位与送管时患者转头压颌配合不佳，不能有效的阻断颈内静脉有关。锁骨下静脉和颈内静脉汇合成无名静脉，汇合处为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧颈静脉角为79.4°[5],所以颈内静脉的解剖特点为导管误入提供了有利条件，当导管送到颈静脉角时，有可能进入颈内静脉。所以在送管时嘱患者头偏向置管侧通过下颌贴紧置管侧肩部，减少颈内静脉和锁骨下静脉之间的角度，阻止导管异位于颈内静脉，但是在操作过程中，有些患者因心理因素，疾病因素等不能做到有效的压迫颈内静脉，而阻断失败。当发生导管异位时不仅增加患者痛苦，而且降低患者的信任度及满意度。对照组：在进行导管复位时，重新插入导丝可能增加感染和损伤导管的风险，而且反复调整导管时容易造成血管机械性损伤，引起机械性静脉炎增加患者的痛苦。观察组：当导管送到颈静脉角时，拔出部分导丝，使导管前端的柔软性增加，利用导管漂浮原理，导管前端无导丝支撑，尖端为柔软的导管，导管缓慢送入可随回心血流漂浮至上腔静脉[6]。置管后保留导丝，如果发生异位有导管支撑能够提高复位的成功率。PICC置管时正确掌握后撤导丝的时机可以降低导管异位于颈内静脉的发生率，置管后保留导丝定位时，如果发生异位提高复位的成功率，值得临床推广。

【参考文献】

[1]刘国艳.原发性PICC导管异位原因分析与护理对策[J].吉林医学，2019,12（12）2927-2928

[2]沈丽.循证护理在PICC置管中导管异位的预防与处理中的应用[J].护理实践与研究，2017（15）120-121

[3]詹慧旦，李惠娴，郑锦萍.去枕平卧位配合转头及导丝边退PICC边进置管在减少PICC导管异位中的应用研究[J].全科护理，2020，10（30）4125-4128

[4]裴华，张来华，丁建红等.举臂联合指压法预防PICC置管导管异位[J].护理学杂志，2018，5（9）59-60

[5]彭利芬，李静，周雪梅.棉布条颈部按压法预防PICC导管异位入颈内静脉的效果观察[J].现代临床护理,2017，16（12）7-9

[6]邱昊，彭娜.运用导管漂浮原理调整PICC导管异位至颈内静脉的临床研究[J].护士进修杂志，2018，11（21）2001-2003