弯曲根管临床治疗要点

弯曲根管临床治疗要点

王小帅

成都高新区芳草社区卫生服务中心   四川  成都  610000

【摘要】  根管治疗（root canal therapy）是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法。在临床上，由于牙根弯曲、根管系统复杂性及个体化差异大等原因，根管治疗常常不能获得满意效果，根管系统弯曲处的解剖结构使根管预备变得困难因此，在进行根管治疗前，应对牙根弯曲的情况做详细检查，以确定遇到弯曲根管时采用恰当的根管预备方式。严重弯曲的感染根管建议可选用新型镍钛系统、超声等多种根管预备及清理措施以更好地控制感染，严密充填促进组织愈合。

【关键词】  根管治疗术；弯曲根管预备；根管器械预弯曲；根管润滑冲洗

在临床上，绝大部分牙齿的根管系统都是复杂多变的，简单的直根管并不多见，各种形态例如卵圆形、C形根管以及不同程度的弯曲，还有复杂的根管交通支，窄深难辨的峡区，根尖分歧及侧支根管、副根管等这些因素都导致根管系统不易清理和成形，从而影响根管治疗的效果。虽然新的根管治疗设备和器械促进根管治疗技术的更新以及新材料的应用，都极大地改变着根管治疗的操作方式及愈后情况，但是由于根管弯曲、根管系统复杂等原因，仍然使得一些复杂根管尤其是弯曲根管的患牙治疗失败时有发生。本文旨在详细论述影响弯曲根管感染控制的因素，并提出一些弯曲根管治疗策略，以助临床上更好地治疗有弯曲根管的患牙，提高患牙治疗的成功率。  

一、影响弯曲根管治疗的难点

1.1根管弯曲种类及弯曲度对根管治疗的影响。

Walton指出,在根管横断面,绝大多数根管是不规则的,在纵剖面可见大多数根管是弯曲的{1}。根管弯曲部分分类主要根据与主根管长轴来判断。Nagy和Szabo等为了使根管弯曲数字化，从整个根管长轴考虑,通过设立弯曲函数,计算数值，将其分成直根管（I）、根尖弯曲(J) 完全弯曲(C)和多重弯曲(S)。研究发现,在随机选取的433个牙根中，S型根管的发生频率占16%{2}。根管弯曲会使得根管预备时组织切削、形成台阶、根管侧穿、根管冲洗、以及根管充填难度加大。而且有时一个根管存在多个部位或者多个方向的弯曲，更是大大增加了根管治疗的难度。

1.2 目前常用根管操作器械的缺陷

目前临床一般采用的根管预备器械都是统一标准制造的，缺乏针对个体化根管预备器械，这对于一些弯曲度大的根管尤其是多维度弯曲的根管来说，难免会造成组织切削时局部切削不到位，影响细菌清除率，从而导致根管治疗失败。

二、弯曲根管的预备

进行弯曲根管的预备时要选择柔软的镍钛锉。弹性好的器械才能顺应根管原始弯曲，如果用质硬的锉切削根管，易出现台阶、根尖狭窄偏移、侧穿。术前要对病例的根管系统解剖有详细的掌握，利用X线或者CBCT对病例根管的分布和走形进行判断，做到术前有方案、术中能及时的调整，通常采用用以下三种方法预备。

2.1逐步后退法

首先预备根管的尖部：确定好根尖止点后，采用细小的不锈钢锉（08号、10号、15号），0.02锥度，预弯后往返旋转提拉2-3次，退出根管锉，冲洗根管后重复操作，直到预弯的锉深入到工作长度并且可以自由旋转不卡顿。假设初锉为10号，根尖预备顺序为10号-15号-10号-20号-15号-25号-20号，主锉预备到25号。然后逐步后退，即每换大一号器械，工作长度减少1 mm，需要注意的是，每次都要用主锉插入到工作长度，维持根管通畅；根管中、上段用G钻或大号器械敞开，最后用主尖锉修整根管壁以形成连续锥形的根管。弯度偏大的根管要动作轻柔，尽量少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，可配合使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。这种方法可以用于弯曲度不大的根管，

2.2逐步深入法

首先进行冠部及根管口的预备，去除根管口的阻碍，建立根管预备器械的直行通路，然后用15-25号H挫，一次深入根管至遇到阻力处，提拉H挫扩大根管，然后分别用用2号和3号G钻扩大根管口及中部，此时动作应轻柔，方向以远离根分叉为宜，上下提拉。再用10号K挫确定根管工作长度，并通畅根管，再确定工作长度后逐渐扩大至主尖挫进行根尖区的预备。建议配合ProTaper根管锉进行逐步深入法操作。

2.3平衡力法

在初步疏通和测定根管长度之后，顺时针90度旋转器械进入根管到达工作长度，然后逆时针旋转180--270度，此时应向下对器械加压，保持在工作长度，切削组织，最后顺时针旋转90度，退出器械，清洁根管锉，冲洗根管，重复操作直到所用根管锉可以自由旋转时换大一号的器械。

三、弯曲根管充填要点

根管治疗中最后也是决定成败的关键一步就是根管充填了。根管充填强调对整个根管形态的“三维封闭”，严密封闭根管内的各个解剖区域，维持根管自然形态，使根管充填材料成为一个紧密的整体。如何对牙齿的根管系统进行严密的三维封闭是根管治疗成功的重要基础。相对于直根管来说，弯曲根管系统的复杂性及根充填材料、方法的局限性影响对根管系统严密的封闭，为尽可能地做到严密封闭，完善根管充填质量进而提高根管治疗疗效，应做到以下几点：

3.1 根管的清洁与干燥

根管壁舞弊保证清洁干燥才能让封闭材料完好的附着在根管壁上，但是根管治疗过程中的冲洗液，以及根尖处的渗出甚至出血，以及根管生理性的潮湿状态，使得根管内可能在非干燥的状态。这种情况根充的话难以保证根管充填材料有效凝固，可能会导致根充材料与根管壁间存在微小缝隙，导致微渗漏的发生。鉴于这点，可以在封闭根管前充分冲洗根管，同时使用95%乙醇冲洗根管，有助于根管的干燥。

3.2 根管充填器械与材料的选择

目前临床上主要使用的的根管充填材料由固体类充填材料的牙胶和作为辅助充填材料的封闭剂，在这种根管充填方式中，如何选择牙胶和封闭剂的比例是根管充填的重要关键所在。

因为牙胶在压力下会变形；加热时会软化，所以临床上有两种充填方法：冷牙胶侧压充填法及热牙胶垂直加压充填法。

冷牙胶侧压充填法对根管内牙胶尖具有良好的操控性和成本低廉的优点，目前广泛使用于临床，但是它单纯靠压力牙胶的变形能力有限，因此可能对弯曲根管适合性较差，无法进行严密的封闭。在运用这种方法时，要选择合适的主牙胶尖。一般来说主牙胶尖与主尖挫型号一致，工作长度有夹持感。侧压器要求能到达距根尖1~2 mm为宜，侧压器紧贴主尖插入至距工作长度1~2 mm处进行侧压，时间15 s以上，力度1.5 kg。缓慢顺时针旋转插入，逆时针旋转90°~180°后退出。第一根副牙胶尖进入深度应与侧压器进入深度一致。

    热牙胶垂直加压根管充填法是利用牙胶加热软化后具有良好的流动性，再配合一定的压力让牙胶进入到根管的各个部分。这种方法充填严重弯曲根管时可选用弹性较好的镍钛垂直加压器和可预弯的携热器来进行热牙胶垂直加压技术以达到最佳的充填效果。选好主牙胶尖（要找到在工作长度时明确的紧缩感），携热器和根尖部垂直加压器需要进入到根管内距根尖至少3---5 mm，每支垂直加压器在到达相应深度前均不应与根管壁有接触或被卡住。

随着材料学的发展，新型的生物陶瓷类材料封闭剂单尖充填法也日趋成熟。生物陶瓷类封闭剂以其优越的性能承担起超越牙胶的封闭作用，将“以牙胶为主封闭剂为辅”的传统充填理念变为“以封闭剂为主牙胶为辅”的单尖充填理念。但这项技术对封闭剂的要求很高，目前临床使用还比较少。

总结

已有大量研究[3]表明， 根管形态与弯曲度及侧副根管等特殊根管解剖结构的存在会严重影响根管清理和消毒措施的进行，从而影响感染控制效果。所以这就要求医师在临床中遇到弯曲根管的治疗时一定要首先通过X片或者CBCT 判断好根管弯曲的部位和角度，术前制定个性性的治疗方案，熟练掌握各种根管治疗方法，并且时常关注新型根管治疗器械与新材料、新技术的应用，以期提高弯曲根管感染的临床治愈率。

引用：{1} Walton RE. Current concepts of canal preparation [J]. Dent Clin North Am1992 32:309-327.

{2}根管弯曲分类与弯曲度测量方法的研究进展[J]. 顾迎新,朱亚琴.上海口腔医学,2002(04)

[3] Kishen A. Advanced therapeutic options for endodontic biofilms[J]. Endod Topics, 2010, 22(1): 99-123.