临床药师在精神科开展药学服务模式的实践探讨

临床药师在精神科开展药学服务模式的实践探讨

吴水椿

三明市沙县区总医院  福建省三明市  365050

摘要：目的探讨临床药师在精神科中开展药学服务模式的实践。方法根据2019年1月至2021年6月我市精神卫生中心精神科疾病和临床用药的特点，结合案例分析，总结并分析临床药师在该院精神科开展药学服务模式的工作模式、工作内容等。结果该院临床药师以精神科病人的用药安全、合理为工作重点，以血药浓度监测与药物基因组学为手段、为临床提供药学信息，深入临床为病人提供药学服务，同时协助协助医师为病人制定个体化治疗方案。结论临床药师在精神科开展有针对性的药学服务，促进临床合理、安全、有效用药，提高药学服务水平，得到了临床医师及病人的认可与信任。

关键词：药剂师；精神科；药学服务

1临床药师药学服务工作模式

临床药师的基本职责是为临床医生、病人、护士提供药学服务，提升医院整体治疗水平，促进临床合理、安全用药，降低药物不良反应发生率。作为精神科临床药师，由于病人认知及智能受到不同程度的损伤，给临床工作带来巨大困难，使临床药学服务工作更具有专科特色，且更具有挑战性。目前我院针对精神疾病病人的药学服务工作分为以下三点：（1）一级药学服务：每周查房4~5次，对病人进行科学、系统的药学问诊，全面了解病人的病史及不良反应情况；对病人进行用药教育，交代所用药物的用法用量及用药注意事项等；以图文并茂的方式嘱病人依时、遵医嘱服药；病人出院时进行用药宣教。（2）二级药学服务：以血药浓度监测、药物基因组学、查阅相关文献资料提供药学信息为手段，根据药学实验室检测结果了解病人用药依从性、药物治疗效果等情况，为病人制定个体化治疗方案；同时对病人进行用药监护，了解是否药物不良反应等。（3）三级药学服务：发生药物不良反应时，及时协助医护寻找原因，根据药学实验室检测结果进行药物治疗方案调整；根据不良反应发生的原因及时调整药学监护计划，从而完成计划-实施-检查-处理（PDCA）循环[1]。

2临床药师药学服务工作实践

根据我院精神科临床药学服务模式，在临床工作中，临床药师根据病人具体情况，采用相关文献资料提供药学信息、血药浓度监测与药物基因组学等手段开展具体工作。以下为药学服务具体工作内容。

2.1提供药学信息的药学服务模式

病人，男，28岁，诊断精神分裂症，12月3日因未坚持服药病情加重入院，入院后沿用在门诊配服的奥氮平2.5mg每晚1次治疗，并加量至5mg每晚1次控制精神症状，查肝功能正常，奥氮平逐渐加量。针对该病人使用奥氮平明显引起肝功能异常，而使用氯氮平肝功能正常的情况，临床药师分析：药物导致肝损害主要取决于药物本身对肝脏的损伤以及机体对药物的特异质反应。而抗精神病药物所致肝损害主要有3种机制：（1）吩噻嗪类或其代谢物可影响胆汁分泌和排泄，导致胆汁淤积，可能与免疫介导的超敏反应有关；（2）药物或其代谢产物的直接毒性攻击肝细胞，代谢产物轻微的毒性累积可导致迟发型的肝脏毒性。虽然药物继续损伤肝细胞，但肝细胞可通过上调抗氧化基因或伴侣蛋白来适应这种变化；（3）通过肝脏间接增加代谢综合征的风险，导致非酒精性脂肪性肝病风险的增加。研究表明，抗精神病药物引起的病理变化主要表现为急性细胞溶解；氯氮平和奥氮平比其他新型抗精神病药物增加非酒精性脂肪肝的风险明显升高。因此，临床药师分析氯氮平、奥氮平引起肝功能异常的机制可能为直接损伤肝细胞，且其代谢产物可发生轻微的毒性累积从而引起迟发性肝毒性[2]。

2.2血药浓度监测联合药物基因组学干预的药学服务模式

病人女，31岁，诊断妄想型精神分裂症。入院予奥氮平5mg每晚1次及氨磺必利0.2g每日2次，症状未见明显改善。查奥氮平血药浓度23.0µg/L，处于参考范围（20-80µg/L）的下限；氨磺必利血药浓度为139.8µg/L，处于参考范围（100~320µg/L）中等水平。临床药师根据药物基因组学检测结果建议：

（1）病人对奥氮平较为不敏感，应答较弱，预测药物疗效较差，不建议奥氮平继续加量；

（2）而氨磺必利因由于较少经过肝脏代谢而直接排泄，体内代谢途径对其影响较小；且病人临床症状主要表现为懒散、被动、自言自语，阴性症状较为明显；氨磺必利可通过阻断突触前膜D2/D3受体，中断负反馈抑制，增加多巴胺（DA）的传递而使突触间隙DA水平升高，引起前额叶皮质DA活动性能提高，从而缓解阴性症状，因此建议将氨磺必利适当加量；

（3）注意复查血药浓度，监测药物不良反应。氨磺必利缓慢加量至0.4g每日2次后，复查其血药浓度为263.6µg/L，病人临床症状明显改善。5d后病人临床症状出现波动，临床药师建议及时监测血药浓度。监测结果为：奥氮平血药浓度6.1µg/L，氨磺必利血药浓度203.3µg/L。根据血药浓度监测结果，临床药师推测病人可能存在藏药行为，建议预防病人藏药，提高用药依从性；注意定期监测血药浓度，观察病人临床症状及药物不良反应；同时对病人进行用药教育，提高其治疗信心及用药依从性

[3]。经检查，病人存在藏药行为，用药依从性较差。病人听从临床药师用药指导后，在医护人员的监督下定时服药，复查奥氮平血药浓度23.1µg/L，氨磺必利血药浓度252.8µg/L，临床症状明显好转。临床药师在药学服务过程中，深入临床积极与医师进行沟通，详细了解病人治疗方案及病情变化，充分发挥血药浓度监测与药物基因组学有效结合的优势[4]，提供个体化治疗方案，指导临床合理调整药物剂量；同时对病人进行用药教育以及药学监护，有效提高病人用药依从性，明显降低药物不良反应[5]。

随着临床药师制度的大力推进，“以病人为中心”的药学服务模式在我院精神科深入推广，真正融入临床医药护的治疗团队中，为病人提供更为全面、专业的药学服务。同时，临床药师不断进步与学习，努力丰富临床知识，建立更为专业的药学服务模式，从而为精神科病人提供更为安全、合理、有效的药学服务，为临床药学事业的发展贡献一份微博之力。

参考文献

[1]徐子跃,徐汝静.精神科临床药师开展临床药学服务的案例分析[J].现代医药卫生,2021,37(04):709-712.

[2]杨茜.精神专科医院开展临床药学服务的实践与体会[J].心理月刊,2020,15(11):33-34.DOI:10.19738/j.cnki.psy.2020.11.017.

[3]徐明霞,刘君怡,周本宏.精神科药房开展药学服务的实践与体会[J].安徽医药,2018,22(12):2482-2484.

[4]江益娟.临床药师在精神科开展药学服务的案例分析[J].中国临床药学杂志,2015,24(01):59-62.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2015.01.016.

[5]胡源.药学服务对我院维吾尔族精神分裂症患者治疗作用的影响[D].新疆医科大学,2014.