治疗血透通路并发症开放手术处理的临床意义

治疗血透通路并发症开放手术处理的临床意义

刘先波

广元铭瑞血液透析中心 四川 广元 628000

尽管腔内微创治疗在目前被认为是处理血透通路并发症的首选方法，传统的开放手术仍然具有独特的价值。开放手术提供了更多种类的处理方式，并在某些并发症中显示出更好的优势。然而，开放手术和腔内介入并不是互相竞争的关系，而是可以相互协同的。根据患者的具体情况，合理选择或者联合使用这两种方法，才能为患者带来更大的益处。

截至2021年底，中国大陆地区血液透析患者数量接近75万，且该数字仍在迅速增长。仅在2021年，新增血液透析患者超过15万人。医保的广泛覆盖和透析技术与治疗水平的提高，使越来越多的血液透析患者生存期明显延长。截至2021年底，透析龄超过5年的患者比例已达到31.5％，平均透析龄首次跨过50个月，达到50.9个月。

然而，作为接受血液透析的前提条件，功能良好的血管通路本身是一个非生理性血管结构，因此其出现狭窄、血栓等并发症是不可避免的。针对这些并发症，腔内微创治疗以其优点，例如微创性和可重复性，被公认为目前处理血透通路并发症的首选方法。

1开放手术提供多元化处理手段

目前，腔内介入治疗主要依赖球囊扩张成形，有时也会辅以支架植入、溶栓、栓塞等其他腔内介入治疗方式，但处理手段相对单一且受到局限。相比之下，开放手术可以根据患者的具体病因和血管状况，采取更多元化的处理方式。其中，狭窄是血透通路最常见也最需要处理的并发症。

尽管腔内治疗技术已经相当成熟，且具有微创和可重复性等优点，但其长期通畅率仍然存在较大的局限，这是不可忽视的缺点。虽然目前有药物涂层球囊可以一定程度上延长通畅时间，但其延长效果仍有限。对于血栓病变，活检钳夹取、腔内吸栓、碎栓等方法的效率也存在一定的缺陷，对于某些血栓难以充分处理。

在腔内治疗效果不佳的情况下，开放手术提供了更多元的处理手段，因此对于某些患者非常重要，可以有效补充腔内治疗的不足。

2对于部分血透通路并发症，开放手术具有不可替代的意义

开放手术在处理血透通路并发症中的重要地位远远超过了经济性优势。尽管腔内介入手术通常具有更低的花费和较长的通畅时间，但在以下情况下，开放手术有着不可替代的价值：

（1）瘘静脉扭曲、折叠引起的血流不畅：瘘静脉在异常高速血流冲击下可能变得长、扭曲。在这种情况下，单纯的腔内手段难以改变血管的病态形态。开放手术可以直接切除冗余血管段，更高效地解决问题。同时，开放手术还能处理可能合并的静脉瓣膜狭窄等其他病变，从根本上解决问题。

（2）重度钙化病变引起的狭窄：由慢性肾脏病引发的钙磷代谢紊乱可能导致严重的血管钙化沉积。对于合并严重钙化的狭窄病变，腔内球囊扩张可能导致血管或球囊破裂，并且扩张后通畅率低。在这种情况下，开放手术如近端重建、内膜剥脱、移植物或自体静脉桥接等方法更为优选。

（3）粘连严重的陈旧性附壁血栓：陈旧性附壁血栓在瘤样扩张病变或由于扣眼穿刺引起的狭窄中可能会牢固粘连。腔内治疗难以有效清除这种血栓，必须依靠开放手术处理。

（4）血肿、血清肿、假性动脉瘤压迫时的减容清除：穿刺引起的动脉假性动脉瘤，腔内覆膜支架植入等方式只能解决活动性出血问题，但血肿的占位效应可能压迫周围血管和神经，导致严重的疼痛和神经功能障碍。开放手术可以及时处理，避免不可逆的神经损伤。类似地，发生在前臂的血清肿也可能引起相关症状，并对回流静脉产生压迫，导致恶性循环。在这些情况下，开放手术可以有效解决问题。

（5）已引起皮肤病变的瘤样扩张：穿刺区的瘤样扩张可能导致静脉高压相关的皮肤病变，如湿疹、色素沉着和脱失。此外，瘤样扩张还可能导致皮肤菲薄、溃疡和感染，增加破裂出血的风险。在出现溃疡和感染时，必须进行开放手术切除病变的皮肤。同时，开放手术还可以同期对瘤样扩张进行整形，限流高流量，切除回流狭窄等，一次手术解决多个问题。

（6）与高流量相关的并发症：高流量是引起患者高流量心衰、HAIDI和回流静脉狭窄等并发症的重要原因。开放手术可以通过不同方式控制流量，例如Miller氏限流、瘤样扩张整形缩窄、人工血管戴戒环缩窄或短段人工血管吻合口桥接、内瘘血管折叠缩窄、动脉缩窄等，根据患者情况选择合适的方式。

（7）感染性并发症：当血透通路出现感染并且保守治疗无效时，可能需要进行开放手术处理。因此，在处理血透通路并发症时，开放手术要综合考虑患者的具体情况，包括病变程度、血流动力学情况以及其他可能的并发症。全面预案并结合术者的经验，以求取得最佳治疗效果。

3开放手术需要警惕的“陷阱”

在开放手术中，确实存在一些需要警惕的“陷阱”。在手术过程中，可能会发现实际的病变血管长度和管壁增厚程度比术前评估更严重，或者血管壁严重钙化导致无法利用，从而导致可利用段血管长度不足或管腔狭小，可能需要调整手术方案。有些病例中，血管壁过厚，尽管吻合口看似较大，但肥厚的血管壁占据大量管腔空间，导致实际有效吻合口管腔仍然狭窄。在使用自体静脉或人工血管进行桥接或移植时，可能会出现与拟吻合血管管径不适配，导致术后吻合处或流出道相对狭窄，从而影响血流通畅。同时，拟转位或移植的血管长度不够也可能导致吻合后血管出现牵拉、成角，影响手术效果。如果使用的人工血管支撑力不足，可能导致血管塌陷和狭窄。而术前病变评估不充分，可能会遗漏部分隐藏病变，导致手术效果不佳，甚至术后短期出现血栓形成。

这些“陷阱”大多源于术前设计理想化和现实条件不足。为规避这些问题，通路医生需要在术前制定充分的预案，包括材料的准备，并不断学习和积累更多临床处理经验。

此外，开放手术和腔内介入并不是互相竞争的，而是相互补充的协同关系。根据患者的实际情况，合理选择甚至联合使用这两种手术方式，以取得更大的疗效。通路的非生理性结构本质不会因为采用腔内或开放手术而改变，治疗方式本身也无法一劳永逸，甚至治疗手段可能对血流动力学产生新的改变，可能导致新的并发症发生。因此，全程管理，加强监测和随访对通路患者尤为重要。

4小结

总的来说，在血液透析患者生存期延长的背景下，血管通路并发症的发病率正在增加，同时也变得更加复杂。在目前腔内治疗效果受限的情况下，开放手术对于处理并发症在挽救血管通路中扮演着重要的角色。通路医生需要熟练掌握开放手术技术和理念，以更好地服务通路患者。