一例严重低钾血症治疗经过

一例严重低钾血症治疗经过

梁晓睿 

泰州市海陵济群医院   江苏泰州   225300

关键词：老年女性患者，发热、呼吸困难，金黄色葡萄糖肺炎、低钾血症，静脉补钾

患者：单某，女，75岁，因发热、气急伴呼吸困难12小时于2022-06-08  14:56收住入院。患者既往有“阿尔兹海默症、脑积水、脑梗塞”而长期处于意识昏迷状态，有2型糖尿病病史，平常鼻饲拜糖平50mg tid ，血糖控制基本正常；有继发性癫痫鼻饲丙戊酸钠0.3 tid。本次发病前2天，体温最高达39℃，考虑患者长期卧床导致肺部坠积性感染，予头孢他啶2g加入100ml氯化钠静脉点滴bid，依替米星氯化钠注射液0.3g（0.1g/100ml）静脉点滴qd，入院后第二天查白细胞数目：27.11×10＾9/L，中性粒细胞数目:24.89×10＾9/L，淋巴细胞数目:0.65×10＾9/L，单核细胞数目：1.44×10＾9/L，嗜酸性粒细胞数目：0.08×10＾9/L，嗜碱性粒细胞数目：0.05×10＾9/L，中性粒细胞百分比：91.8%，淋巴细胞百分比:2.4%，血红蛋白：117g/L，红细胞数目:3.68×10＾12/L，红细胞压积:34.3%，血小板数目：163×10＾9/L，生化：肝功能：丙氨酸氨基转移酶:11U/L，门冬氨酸氨基转移酶：37U/L，谷氨酰基转移酶:16.0U/L，碱性磷酸酶：38U/L，总胆红素：7.8umol/l，直接胆红素：4.1umol/l，间接胆红素:3.7umol/l，总蛋白:54g/l，白蛋白:26.9g/l，球蛋白:27.2g/l，肾功能：肌酐:66umol/l，尿素：3.49mmol/l，尿酸:186umol/l，血糖：6.21mmol/L，糖化血红蛋白:4.86%，血脂：甘油三酯：0.94mmol/L，胆固醇:2.40mmol/L，高密度脂蛋白：0.64mmol/L，低密度脂蛋白:1.15mmol/L；C反应蛋白：161.8ug/mL，超敏C反应蛋白：＞5.00ug/mL，D-二聚体：1.460/mL，心肌酶谱：心肌肌钙蛋白Ⅰ：0.264ng/ml，肌酸激酶同工酶:2.90ng/ml，肌红蛋白：228.32g/ml，凝血时间：活化部分凝血酶：40.00S，凝血酶原时间：11.50S，凝血酶时间：17.40S，纤维蛋白原：3.55g/l电解质：K+：1.15mmol/L，Na：136.90mmol/L，Cl：90.40mol/L；胸部CT提示：双肺多叶段肺炎，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，心包少量积液。在治疗过程中，患者血氧饱和度始终维持在50-80%，（鼻导管吸氧浓度在33-37%），且病情进一步加重，给予无创呼吸机辅助呼吸，并给予氯化钠250ml加10%氯化钾5ml静脉点滴，氯化钾缓释片2g鼻饲tid，痰培养结果为金黄色葡萄球菌感染，在继续抗感染治疗的同时，每天 监测血清电解质浓度，感染指标逐渐下降，血清钾一直在1.3-1.8mmol/L之间。2022-06-15复查血清钾为1.37mmol/L,患者出现全身浮肿状态，考虑静脉使用氯化钠输注过度，临时给予混合糖电解质500ml加入10%氯化钾15ml和25%硫酸镁10ml静脉点滴，次日复查血清钾为1.89mmol/，考虑患者纠正低钾血症较困难，经和患者家属沟通，家属不同意深静脉置管，在充分权衡利弊后，采取浅静脉予10%氯化钾30ml加入0.9%氯化钠20ml使用输液泵以每小时6ml缓慢静脉输注，注射过程中多次巡视病房，未发现患者出现心律失常，次日复查血清钾为2.37mmol/，Na为137.6mmol/L,Cl为97.9mmol/L,继续予10%氯化钾30ml加0.9%氯化钠20ml以每小时6ml速度静脉泵入，再次复查血钾3.59mmol/L，已基本正常，后又多次调整抗生素，患者体温正常，2022-06-23复查感染指标WBC7.72X10^9/L,N5.36X10^9/L ,L1.45X10^9/L,中性粒细胞百分比69.4%，Hb91g/L,Rbc 2.85x 10^12/L，血小板255x10^9/L，C反应蛋白：＜5.0ug/mL，超敏C反应蛋白：2.88ug/mL，生化：肝功能：丙氨酸氨基转移酶:11U/L，门冬氨酸氨基转移酶：28U/L，谷氨酰基转移酶:19.7U/L，碱性磷酸酶：37U/L，总胆红素：14.1umol/l，直接胆红素：5.0umol/l，间接胆红素:9.1umol/l，总蛋白:64g/l，白蛋白:26.9g/l，球蛋白:36.8g/l，肾功能：肌酐:45umol/l，尿素：1.90mmol/l，尿酸:90umol/l，血糖：4.44mmol/L，血脂：甘油三酯：0.95mmol/L，胆固醇:3.00mmol/L，高密度脂蛋白：0.79mmol/L，低密度脂蛋白:1.30mmol/L，K+：3.65mmol/L，Na：138.0mmol/L，Cl：103.9mol/L，两肺感染较前有所吸收，于2022-06-27办理出院。

针对该患者的治疗后体会：患者以发热、呼吸困难、血氧饱和度下降入院，结合临床特征、辅助检查以及痰培养结果，明确诊断为金黄色葡萄球菌所致的肺部感染，而在治疗过程中发现患者存在重度低钾血症，导致该患者出现低钾血症有以下几点：1、患者平常以鼻饲流食为主，导致含钾饮食摄入不足；2、患者存在发热现象，在退热过程中存在出汗现象，流失部分钾离子；3、患者因低蛋白血症、心衰致全身浮肿，在治疗过程中又使用利尿剂，可能是导致低钾血症的主要原因；4、患者入院后使用呼吸机辅助呼吸，当呼吸频率过快时很容易导致呼吸性碱中毒存在，使氢离子转入细胞内，肾小管排氢会增加，导致碳酸氢根离子和钠离子重吸收增多，而机体为了保持渗透压及酸碱平衡，排出钾增多，也可以导致细胞内的钾进一步降低。多种原因共同作用导致患者出现严重的低钾血症。钾离子是人体必不可少的微量元素，对维持心肌兴奋性和神经肌肉的应激性有举足轻重的地位，过高或过低都会对患者的生命有影响，刚开始该患者也常规使用静脉点滴和鼻饲氯化钾补充，但效果并不明显，疗效不佳的主要原因有1、发现患者存在低钾血症后立即予氯化钾缓释片鼻饲，氯化钾缓释片难溶于水，虽然以2g tid鼻饲，但吸收并不完全，不能及时足量补充；2、静脉补钾，因为患者存在严重心衰和低蛋白血症而导致全身浮肿，常规补钾浓度为<3g>