3120例应用颈臂丛神经阻滞于上肢手术中的心得体会——“一中两点三指法”

3120例应用颈臂丛神经阻滞于上肢手术中的心得体会——“一中两点三指法”

尹蓉蓉

湖南省邵阳市隆回县人民医院麻醉科  422200 

一、摘要：神经阻滞概念：将局麻药注射至神经干，神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞，也称传导阻滞或传导麻醉，可产生感觉神经的阻滞或感觉和运动神经共同阻滞。

术前应根据患者的精神状态，手术范围和需要的时间等条件，决定是否采用神经阻滞及何种阻滞方法。神经阻滞既可单独应用，也可与其他麻醉方法如基础麻醉，全身麻醉等联合应用。

只要手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配的范围，并且一次阻滞时间能满足手术的需要，均可成为神经阻滞的适应症。穿刺部位皮肤外伤缺损、破损、感染、肿瘤，严重畸形致解剖变异，有严重凝血功能障碍者以及对局麻药过敏者应视为神经阻滞的禁忌症。

二、统计

本人在基层医院从事麻醉工作20年，应用颈臂丛神经阻滞于上肢手术共计3120例，阻滞成功率、并发症及不良反应发生率统计如下：

统计表1

三、颈丛神经阻滞

1.解剖[1]：颈神经丛由C1-4脊神经前支组成，除第一颈神经以运动神经为主外，其余3对颈神经均为感觉神经，出椎间孔后，从后面横过椎动脉及椎静脉，嵌于横突的凹面，到达横突尖端时分为升支及降支，这些分支与上下相邻的颈神经分支在胸锁乳突肌之后连接成网状，称为颈神经丛，颈神经丛又分为浅丛及深丛，与颈5部分神经纤维形成膈神经。颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈横神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后为枕小神经，分布于颌下、锁骨，整个颈部及枕部的皮肤和浅层组织，呈披肩状（图1）,颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中。

图1[3]

患者仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧，从乳突尖至锁骨中点做一连线，此连线中点即为第4颈椎横突位置（相当于胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近，乳突尖下方1-1.5cm处为第二颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突。从图1可以看出，C3、C4神经支配区与上肢手术部位关系密切，应用改良颈丛阻滞方法：定位胸锁乳突肌后缘中点（即一中），常规消毒皮肤，先作一局麻皮丘，然后用22G穿刺针与颈侧皮肤垂直进针，穿破颈筋膜后，手指松开穿刺针时，穿刺针直立不会倾斜，注入局麻药5ml阻滞颈浅丛，继续进针，当穿刺针抵达横突后，回抽无血液或脑脊液后，注入局麻药10ml，可阻滞整个颈丛。

四、臂丛神经阻滞

1.解剖[1]：臂神经丛主要由颈5-8（C5-8）及胸1（T1）脊神经的前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部，前、中斜角肌的肌间沟分为上、中、下干，上干由颈5-6前支，中干由颈7前支、下干由颈8和胸1、2脊神经前支构成。三支神经干从前、中斜角肌间隙下缘穿出，伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸，至锁骨后第1肋骨中外缘，每个神经干分为前后两股，通过第1肋和锁骨中点，再经腋窝顶部进入腋窝，在腋窝各神经干的前后两股再组成束，根据它们与腋动脉的部位关系，三个后股在腋动脉后侧合成后束，最后延续为桡神经和腋神经，上干和中干的前股在腋动脉外侧组成外侧束，最后延续为正中神经外侧头和肌皮神经，下干的前股延伸为内侧束，最后延续为尺神经和正中神经内侧头。

2、适应症：适用于肩关节以下的手术。

3、阻滞方法：常用的臂神经丛阻滞入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路。

（1）肌间沟入路（首选）

1）体位和定位：患者去枕仰卧，头偏向对侧，手臂紧贴身体。嘱患者在头转向对侧的状态下抬头，这样胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头用力收缩，颈剖出现三个明显凹窝（

三指平分法）：如图2

图2

①胸骨上窝：位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷处；

②锁骨上小窝：胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间凹陷处；

③锁骨上大窝：位于锁骨中1/3的上方凹陷。

图3

图4

无名指放在胸骨上窝，中指定在锁骨上小窝，三指平分法（见图3、4），食指所在的位置，即可触及前、中斜角肌之间的凹陷即为前、中斜角肌间沟；锁骨上约1cm处，横向走行的肌肉是肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形，该三角形顶点作为穿刺点（高位肌间沟阻滞法），在该点用力向脊柱方向压迫，患者可诉手臂麻木，酸胀或有异感。

2）操作方法：常规皮肤消毒，右手持22G穿刺针在穿刺点处垂直刺入皮肤，略向足侧方向，避免水平方向推进，因过深、可损伤椎动脉或进入椎管内。操作前应解释告知患者一旦出现异感、酸胀、电击感或手指发麻，立即告知麻醉医生，固定穿刺针，不移位，回抽无血液及脑脊液，成人一次注入局麻药液20-25ml。臂丛神经鞘从颈部到腋窝是相通的，注药时用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则可使尺神经阻滞完善。患者一旦出现异感，可推注局麻药，药液会扩散至邻近的神经干，不需要反复寻找特定区域的异感，避免神经损伤的发生率，这么多年来无一例神经损伤并发症。如异感首先出现在手指尖，推注局麻药15-20分钟后，麻醉阻滞效果会从指尖慢慢往手、手腕、前臂、肘、上臂蔓延；异感首先出现在肩部，推注局麻药15-20分钟后，麻醉阻滞效果会从肩部、上臂、前臂至手指。肌间沟阻滞法成功与否的关键在于一是定位准确，二是找到异感，穿刺时若无异感，不要推注局麻药，否则失败率达50%。高位肌间沟阻滞法不会引起气胸，易于掌握，操作简单，并发症的机会较少（并发症见统计表1）。

（2）腋路入路

1）适应症：适用于肘关节以远部位的手术，可提供满意的尺神经阻滞。

2）体位与定位：患者仰卧，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背贴床，呈敬礼状。在腋窝处触摸腋动脉搏动，再沿动脉走向，取动脉搏动最高点，搏动最强处为穿刺点。

3）操作方法：常规皮肤消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，右手持22G穿刺针，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢进针直到出现落空感，松开针头，可见针头随动脉博动而摆动，即示针已进入腋鞘内，有时可获得前臂异感，腋路不必强求异感。接上注射器回抽无血后，即可注入30-35ml局麻药。此外，可在注射器内保留3-5ml局麻药，待针退至皮下时，将这些局麻药注入腋窝下缘皮下，即可阻滞肋间臂神经，该神经的成功阻滞，可减轻上臂的止血带反应。腋路臂丛阻滞成功的标志为：①针随腋动脉搏动而摆动；②注药后可见药液呈菱形扩散；③阻滞产生效果时，患者可诉上肢发麻发软，前臂不能抬起；④皮肤表面血管出现扩张。腋路阻滞由于上臂外展90°时，腋鞘被肱骨头压迫，局麻药不易上行扩散，另外由于臂丛神经在鞘内的分支多并且比较分散，因而阻滞不到肌皮神经，补救的办法是在注药时可应用橡胶止血带扎于腋鞘的远端或用手指加以压迫，注药完毕后立即回收上肢，使贴于躯干旁，以利局麻药上行扩散。

4）腋路优点：①位置表浅，动脉博动明显，故易于施行阻滞；②不会起到气胸；③不会造成膈神经、迷走神经或喉返神经的阻滞；④无误入椎管内的危险。

（3）锁骨上、锁骨下入路，不选择，避免气胸的发生。

五、常用局麻药的临床药理特性表：

注：且以上为成人剂量，作用时还应根据具体患者，具体部位决定。

根据上表数值，单用0.5%左右罗派卡因，阻滞效能强，可以满足4-6小时的手术时间，安全剂量范围内，避免了局麻药毒性反应发生，3%的病例，颈部粗短阻滞不完善时，再用1%左右利多卡因腋路阻滞补救，两种方法结合，效果完美。

锁骨、肩部手术应同时阻滞颈丛神经及臂丛神经，故又名颈臂丛阻滞（两点阻滞法）。手术切皮前用右美托咪定、阿片类药物作用辅助用药，增强局麻药阻滞效果而延长持续时间的作用。

六、结论：在上肢手术的领域中，更多医院选择了高效的全身麻醉，往往忽视了颈丛、臂丛麻醉的优势，从临床医学实践来看，颈丛、臂丛麻醉更能满足基层医院的需求。

神经阻滞对患者生理功能干扰小；血流动力学稳定；有效阻断各种不良的神经反射，预防手术创伤应激反应；便于手术后早期活动和康复；有利于术后镇痛；缓解上肢血管痉挛、肌腱挛缩，利于手术操作；所需药品材料比全身麻醉少用3/4，可以控制医疗费用，为患者节省费用。

超声引导：①超声定位能较为清晰地显示位置较浅的神经，并准确指导穿刺，而对位置较深且毗邻关系复杂的神经定位还需进一步摸索探讨。

②超声知识的掌握和技术的熟练程度直接关系到定位的准确性和成功率。

③超声设备较为昂贵，基层医院不便普及。

神经刺激器：尽管神经刺激器定位准确，安全性高，但也是创伤性的盲探操作，不能完全避免对神经和血管的损伤，也会产生意外的椎管内阻滞、局麻药中毒反应，而且对于体表解剖标志不清，解剖组织变异者，常常会出现神经触发困难的情况。神经刺激器费用高，不便在基层医院普及。

【参考文献】

[1]张励才.麻醉解剖学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2021:45-48.

[2]刘进、李文志.麻醉学临床病案分析[M].1版.北京：人民卫生出版社，2017：193-198.

[3]郭曲练、姚尚龙.临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2017:110-120.

[4]李泉、陈志霞.外周神经阻滞与超声介入解剖[M].1版.北京：北京大学出版社，2023：129-159.

[5]黄宇光、邓小明.中国麻醉学指南与专家共识[M].1版. 北京：北京大学出版社，2022:235-244.