重症康复(RICU)，带给重症患者机会和希望

重症康复(RICU)，带给重症患者机会和希望

刘应秀

宁南县人民医院  四川凉山  615400

医疗的进步使得寿命延长，但同时也导致残疾人数量的增加。为了帮助残疾人恢复功能最大化、提高生活质量，康复医学成为一个重要的学科领域。康复医学的发展已经普及到每一个临床科室，这也反映了医疗水平的高度发展。在今天，我们将关注早期介入重症监护室的重症康复。

重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）是医院中专门负责集中监护和治疗危重患者的医疗部门。ICU运用各种先进的医疗技术和现代化的监护和抢救设备，为因创伤或疾病而面临生命危险或多器官衰竭的患者提供综合、多学科的监护医疗。为了进一步改善患者的康复情况，早期介入重症康复（Rehabilitation in Intensive Care Unit, RICU）应运而生。

RICU的目标是通过早期干预和康复策略，提高重症患者的生活功能水平，促进他们尽快恢复独立生活能力。在RICU中，康复团队由多个专业人员组成，包括康复医生、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师等。这些专业人员密切合作，为患者制定个性化的康复计划，并通过运动训练、功能恢复、肌肉强化、呼吸训练等手段来改善患者的身体功能和心理状态。

早期介入RICU的康复措施包括但不限于以下方面：提供早期康复评估，制定个性化康复计划；提供肌肉力量训练和功能恢复训练；进行呼吸康复，包括呼吸肌力训练和呼吸困难的管理；进行神经康复，帮助患者重建神经功能；提供心理支持和心理康复等。

通过早期介入RICU康复，患者可以更快地康复并恢复到最佳状态，提高生活质量和功能水平。这也是医疗领域不断追求的一个目标，即通过多学科的综合护理和康复手段，将疾病或伤害对患者的影响降到最低，并帮助他们实现最佳的康复效果。

1重症康复介入的安全参数

将重症康复介入的安全参数按疾病类型分为呼吸系统、心血管系统、神经系统和其他疾病，如下所示：

（1）呼吸系统疾病的康复安全参数：在进行活动之前，需要评估患者是否存在气管插管或其他呼吸支持设备，并确保插管情况稳定和固定。呼吸参数也需要监测，包括吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度和呼吸频率等，以评估床上或床外活动的风险。此外，还需准备充足的氧气供应，以应对运动过程中可能发生的意外情况（如患者突然停止活动或需要增加氧气供应）。

（2）心血管系统疾病的康复安全参数：对于重症患者的心血管疾病康复，需要进行常规的运动试验，以客观评估患者的心脏储备功能和运动耐力，并准确测量心脏功能，这将成为制定运动处方的重要依据。在考虑康复安全性时，需要关注血压、心律和设备等心血管系统相关问题，以评估潜在风险。

（3）神经系统的康复安全参数：在评估患者是否适合早期康复时，需要考虑患者的意识水平、谵妄状态和颅内压等因素。这些因素将对康复干预的安全性产生影响。

（4）其他常见疾病的康复安全参数：针对其他常见疾病，如术后患者、仍存在出血或高温的内科患者，以及重症监护室获得性肌无力或其他引流方式的患者，康复医生和治疗师需要在治疗前和治疗过程中实时评估风险，并采取相应的康复措施。

2重症康复的干预流程

"ABCDE bundle"是一种策略，结合了唤醒和呼吸协调、谵妄监测/管理以及早期锻炼/运动，旨在提高重症监护病房（ICU）患者出院后的生活质量。该策略包括以下六个步骤：

（1）疼痛的评估、预防和管理：对患者进行疼痛评估，采取相应的措施预防和管理疼痛。（2）自主唤醒测试和自主呼吸测试：进行自主唤醒测试，以评估患者是否可以自主呼吸，并在可能的情况下减少镇静剂的使用。（3）镇静、镇痛的选择：选择适当的镇静和镇痛方法，以控制患者的痛苦和不适。（4）谵妄评估、预防和管理：对患者进行谵妄的评估、预防和管理，采取相应的措施减少谵妄的发生和严重程度。（5）早期移动和锻炼：在适当的情况下，尽早进行患者的移动和康复锻炼，以促进康复和功能恢复。（6）家属参与和赋能：鼓励家属参与患者的护理和康复过程，并提供必要的支持和教育。

如今，这一策略发展为"ABCDEFG bundle"，新增了两个步骤：（1）有目的的营养和早期充足的蛋白质摄入：为患者提供有目的的营养支持，包括充足的蛋白质摄入，以促进康复和肌肉生长。（2）获得功能和肌肉生长：重视患者的功能恢复和肌肉生长，通过合适的康复措施和锻炼促进患者康复。

目前国内外的重症康复模式主要包括两种形式：一是ICU床旁康复，由康复团队在ICU内提供床旁康复服务；二是重症康复病房，由康复科负责患者的治疗，在ICU内接受24小时密切的医疗监测和护理，并同时接受早期积极的康复训练。

3重症康复的安全性和有效性

（1）有效性：研究表明，康复治疗对于重症患者具有抗炎作用，可能减少局部细胞因子的表达，并增加抗凋亡因子的表达。虽然有许多研究证实早期康复对重症患者有益，如减少机械通气时间、住院时间和改善身体机能，但对于肌肉力量和机体功能的具体影响尚无定论。这可能是因为大多数早期康复是在床边进行，而卧床锻炼的强度较低。

（2）安全性：重症患者的早期活动和物理康复可以改善身体机能，并减少机械通气时间和ICU住院时间。然而，考虑到患者的安全性，仍存在一定的不确定性。一项国际调查报告显示，安全因素是重症康复临床实践中的主要障碍。其他研究表明，制定考虑安全性的早期康复计划可以增加ICU患者的活动程度。

4目前存在的问题

重症康复的关键在于建立多学科团队，以提升治疗效果，并由团队共同规划治疗目标。然而，目前物理治疗师和作业治疗师的匮乏是提供重症康复治疗的主要障碍。根据 Zanni 等的报道，因为缺乏专业人员的原因，约有 25%-68% 的重症监护病房无法提供康复治疗。以往的研究总结了早期活动存在的 28 个障碍，并提供了 70 多种解决方案或策略来应对这些障碍。早期活动的障碍可能因医师、护士和物理治疗师的不同而有所差异。因此，跨学科合作和多学科共同发展是解决重症康复面临的挑战的关键。这包括建立重症康复培训课程、开展基础和临床研究等。

研究证据表明，多学科团队的治疗效果优于单一学科。重症康复是康复医学和重症医学的融合，其核心理念是早期、全面、主动的康复。对于重症患者而言，在生命体征稳定后尽早开始康复治疗是重要的。"健康中国 2030"规划纲要也强调了早期康复的重要性。目前，在综合医院中设立重症康复病房已成为国际趋势。