PICC心电图定位临床应用的那些事儿

PICC心电图定位临床应用的那些事儿

 徐振宝

（淄博市职业病防治院，山东淄博 255000）

在最近几年，腔内心电图导管头端实时定位技术得到医学领域的广泛关注，而静脉系统内的导管末端位置可以在导管自身作用下，转变成一个腔内电极检测，从而获得腔内心电图P波变化，以此来精准地反映出导管头端位置变化。此技术核心主要是利用钢丝或者是中心静脉导管管腔当中的电解质溶液作为传导介质，然后在指定转换器作用下，与心电图监护仪进行连接，当外周静脉置入中心静脉导管穿刺成功之后，就可以根据心电图的具体特征性P波变化情况来判断导管的介质位置。

在临床诊疗中，有很多患者需要长期静脉输液，或者是因为血管条件太差，导致反复扎针，这也是导致大部分患者害怕和担心的主要因素之一。而在PICC置管腔内心电图定位技术加持下，可以更好地为患者建立可靠输液通路。接下来，就跟随小编一起了解有关于PICC心电图定位临床应用的那些事儿。

1.PICC是什么？

PICC技术，主要指的就是外周静脉置入中心静脉导管，是由外周静脉穿刺置管，导管的尖端位置处于上腔静脉或者是锁骨下静脉的深静脉穿刺技术，这种技术在临床治疗中使用范围较为广泛，基本用于中期或者是长期需要静脉输液的患者。在使用外周静脉置入中心静脉导管进行静脉化疗时，因为导管的留置时间很长，所以可以反复或者是间断性使用。在带管期间也不用刻意对患者活动进行限制，并且不会影响到患者的正常工作或者是日常生活等，这也为患者后期治疗创建了一条安全且方便高效的静脉治疗通道，实现了患者生活质量和护理满意度的同步提高，方便刺激性药物等输注，减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦。

2.PICC心电图定位技术有哪些适应证及禁忌证？

2.1如果有P波可以使用的话，在计划使用心电导联技术置管之前，必须要对患者进行系统性评估，主要评估内容包括患者是否存在心律失常或者是心电图上是否存在P波可以使用的情况。

2.2心电图技术的主要禁忌证，关键在于患者的心电导联技术存在心律失常，或者是存在P波异常情况等，比如起搏器、房颤、心动过速等问题。

2.3遵循制造商关于适合患者群体的使用指南。

3.如何进行有效评估？

3.1首先要对置管位置的部分皮肤和血管作出评估工作。

3.2对第一份体表心电图做好记录。

3.3使用浓度在百分之七十五的医用酒精对粘贴电极位置的皮肤进行清洁。

3.4正确粘贴电极片，分别贴在胸骨右缘锁骨中线位置第一个肋骨的中间、胸骨左缘锁骨中线位置第一个肋骨的中间、右锁骨中线剑突水平位置、左锁骨中线剑突水平位置。

3.5对心电监护仪进行调试，转换到手术模式以及II导联模式。

3.6做好体表心电图的记录工作，保障患者心电图P波清晰准确。

4.具体操作前需要进行哪些准备工作？

4.1环境准备

做好空间环境的整洁程度，特别是要保障灯光的明亮程度，为患者打造出一个安全舒适的诊疗环境，期间还需要将一切医疗设备之外的电子设备拿掉，防止对设备造成电磁干扰等。

4.2物品准备

为确保工作顺利进行，需要结合技术要求和治疗措施来准备以下相关物品：巴德单腔三向瓣膜导管、迈瑞超声系统1台及相关配件、PICC穿刺包、MC100接头、无菌物品及消毒用物、2%利多卡因。除此之外，还需要准备一些心电定位用到的物品，比如：心电监护仪、分体式心电导联线、无菌鳄鱼夹导联线、生理盐水100ML、输液架、心电电极片四个、输液器。

4.3做好感染预防工作

外周静脉置入中心静脉导管所引发的感染并发症主要有局部感染、隧道感染、导管相关血流感染。导致以上感染问题发生的因素主要在于外周静脉置入中心静脉导管时间长短，如果置管时间越长，那么后期导致其发生感染的概率就越大。置管时间最好是控制在三十天左右；之所以会这样，有很大可能是因为无菌技术操作不规范，且要求不严格，没有做好日常护理工作，或者是患者的年龄较大，身体素质不佳，同时免疫功能相对低下，且受到原发疾病影响等。如果穿刺的肢体活动幅度较大的话，或者是局部皮肤出汗且不及时换药，以及违反操作规程，部分导管脱出时，都会直接引发感染。按照血液培养的结果来看，在治疗时必须选择与之对应的抗生素进行静脉注射，在治疗导管相关的血流感染时，大部分的学者都主张拔除导管，并全身使用抗生素。

5.怎样精准判断PICC尖端位置？

做好PICC导管尖端位置的确定工作，在减少患者出现并发症、延长导管留置时间、强化静脉治疗的安全性和最佳效果方面有着非常重要的作用。截止到目前，针对PICC导管尖端位置的定位标准依然采用x线或者是ct；而对于一些常规检查工作来说，基本都是对体外长度进行测量，并在置管后使用x线摄片、ct来确定导管尖端位置。但是，以上操作方式还是存在一些弊端，比如无法做到与置管同步进行，一旦导管出现位置偏移时，就需要反复对其进行调整，这种情况在很大程度上增加了患者X线辐射的风险；对此，为了更好地减少射线对患者造成损伤，必须要时刻调整PICC导管的尖端位置，目前临床除了上述方式以外，还包括体表测量法、心电导联技术（ECG/EKG）、数字减影血管造影技术（DSA）、磁导航相关技术（Sherlock 3CG）。

5.1体表测量法

上肢成人置管：引导患者取平卧姿势在病床上，穿刺的一侧手臂要与身体呈九十度角，同时还要确保手臂与身体处在相同的平面位置上。

“L”字型测量法：对穿刺点到右侧胸锁关节的长度进行测量，以及对右侧胸锁关节到第三肋骨间隙的长度。

“一”字型测量法：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，加4～7 cm。

虽然这种方式使用频率较大，但是也存在一定的弊端，比如不同患者的生理结构差异性，会对最终测量结果造成影响。

5.2X线尖端定位法

因为人体的骨骼密度较大，能更多地吸收x射线，所以在拍摄完成的x线胸片当中会有明显的亮白色，因此后侧肋骨会非常明显，并且呈现出八字形。

X线胸片上正常位置：在胸椎的右侧位置第五到第七后侧肋骨之间。

最佳位置：处于上腔静脉的三分之一位置段，与右心房上臂交界连接点，中腔静脉的中上段，膈肌上层位置。

而这种方式也存在一定的弊端，就是通过影像学定位，会受到不同观察者影响，导致视觉和主观判断上出现差异，而且患者会受到x线的辐射影响。

5.3B超引导辅助定位

超声设备辅助下，会将盲穿变得可视化。

声波：属于一种机械振动产生的波动，在介质作用下会进行传播。

超声波：也属于机械振动波的一种，但是声波频率也更大，基本在两万赫兹以上。

在临床诊疗中，经常用到的超声频率基本在2～15 MHz(1 MHz=1000 kHz)。

血管外膜—强，血管中膜—低，血管内膜—等，血液—无。

靶向血管：通过血管管径、深度、走向、通畅性、周围组织进行辨别。

同样，这种方式也存在不足和短板，就是在B超设备下，虽然可以清晰地显示出外周血管内部的导管，但是无法精准显示导管的全部过程。特别是在遇到一些中心静脉内打折或者是导管尖端太深的病例时，很难做到有效判断，此时就需要根据x线的结果来辨别。

5.4数字减影血管造影技术

在导管或者是穿刺针的作用下，将含有碘元素的显影剂注入到选定的动脉或者是静脉当中，并在计算机设备中需要检测位置的数据信息，在设备计算处理下，就可以获得只显示血管影像的减影片段图像。

结语：PICC尖端定位这种现代化技术，为重症患者提供更快捷、更便利的导管尖端定位技术，同时也能减轻护士的临床工作强度。