名中医李雅琴治疗不寐病经验辑要

名中医李雅琴治疗不寐病经验辑要

黄陈敏   ,李雅琴（指导老师）

象山县中医医院医疗健康集团，浙江 象山 315700 

摘要：李雅琴系宁波市名中医，笔者有幸随师临诊，研习左右，谨将其治疗不寐病的经验进行整理。李师认为引起不寐病的病因是情志不遂，五志过极，耗伤五脏精气，导致脏腑气血亏虚、阴阳失调，继而痰浊、郁火、瘀血等接踵而至，扰乱心神出现不寐。治疗不寐病的根本原则是调和阴阳、疏利气机，从而达到阴阳平衡、气血通畅，则昼寤夜寐。

关键词：不寐病；临证分型；名医经验

李雅琴主任医师从事中医临床四十余年，致力于研究中医治疗心系疾病。而其对不寐病的治疗，经验尤为独到。本文从典型案例分析，详细阐述老师治疗不寐病的临证思路，以飨同道。

1、心脾两虚，心神失养

陈某，高三学生，女，18岁，2022年4月12日初诊。患者学习负担过重，用脑过度，失眠，记忆力下降，精神不振，上课注意力不集中，月经量偏少，纳食无味，大便偏干，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治拟：益气补血，健脾养心；归脾汤加减；处方：黄芪20g，党参、炒白术、茯苓、酸枣仁15g，当归、龙眼肉、郁金10g，木香、远志、石菖蒲8g，甘草5g，紫石英20g先煎；7 剂，每天 1 剂，水煎服， 早晚温服。二诊：患者夜已能寐，精神好转，余症亦渐消失。守法守方，前后共服1个月而获痊愈。

按：李师认为学生、上班族，由于学习、工作压力过大，往往思虑过度，劳伤心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，生化之源不足，故血虚不能上奉于心，致心神不安、心血不静而成不寐。故而症见：多梦易醒，或早醒不能再睡，伴心悸健忘，体倦神疲，面色少华，饮食无味，舌淡苔白，脉细。正如《类证治裁·不寐论治》所说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”[1]。治宜益气补血，健脾养心，以归脾汤（《济生方》）之类为首选。方中四君子汤和黄芪组合起到益气健脾功效；当归、龙眼肉补血养心；枣仁补肝胆之气，清肝胆之热，能除烦安神；远志合石菖蒲，补心肾，益神志；加木香以振奋脾气，补而不壅，滋而不腻，鼓舞脾气；又本患气血亏虚，经量偏少，以紫石英镇静安神、益血暖宫。全方组合达到脾健运、气血足，使气结得解，阴阳协调，则神足寐安，诸证俱除。

2、心肝血虚，营阴不足

李某某，女，50岁，2021年10月19日初诊。患者素有肝病，近3月来月经紊乱，潮热出汗，心烦失眠，乱梦纷纭，头晕乏力，大便干燥，舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细。治拟补肝养血，清心除烦，以酸枣仁汤加减。处方：酸枣仁、茯苓、生地、萸肉、炒白芍15g，知母、川芎、郁金、当归10g、甘草6g；7 剂，每天 1 剂，水煎服，分2次温服。二诊：药后便能酣卧，头晕、乏力、潮热症状改轻。原方续服7剂，诸症均除。

按：心主血脉，为神之居，肝藏魂，内寄相火，为魂之处。李师认为该患素有肝病，适逢七七之年，天葵衰竭，肝阴不足，血亏气郁，血难归肝，肝魂失养，魂不归位，心无定居。故心烦失眠，乱梦纷纭，兼见月经紊乱，潮热出汗，头晕乏力，舌淡，苔薄白，脉弦细。治宜补肝养血，清心除烦，用酸枣仁汤加减。酸枣仁汤出自《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”[2]，为治疗失眠的常用方剂之一。方中重用枣仁养肝阴、安神明；茯苓宁心安神；知母养阴清热；川芎理血疏肝；甘草清热缓解，调和诸药。另加当归、白芍补肝血；生地、萸肉滋水涵木；郁金行气解郁，清心凉血；诸药组合，使营血充盈，魂藏于肝则寐。

3、心肾阴虚，水火不济  

仇某，女，29岁，2021年4月26日初诊。产后半年有余，工作劳累，心悸失眠，难以入睡，口苦心烦，腰酸乏力，大便偏干，舌尖红，苔薄黄，中稍裂，脉细而数。治拟滋阴降火，交通心肾，以黄连阿胶汤加减。处方：炒白芍、生地、酸枣仁15g，炒黄芩、郁金10g，阿胶9g烊冲，木香8g，鸡子黄1枚，黄连5g、肉桂3g后入，7 剂，每天 1 剂，水煎服， 早晚温服。二诊：药后诸症霍然而愈，原方继服7剂以巩固疗效。

按：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室而”[3]。长期以来，“阴阳失交”一直是失眠主要病机。李师认为年轻人纵欲过度，肾阴亏虚，或年老肾阴亏损，均可导致肾精耗伤，肾水不能上济于心，心火不能下蛰于肾而独亢于上，水火不济，心肾不交，而神难安。本患生产之后，肾精、阴血亏虚，复加工作繁忙，耗伤气阴，故而出现心肾不交之证。表现为：“心中烦，不得卧”[4]，伴口苦、腰酸、乏力、舌尖红，苔薄黄，中稍裂，脉细而数。治以黄连阿胶汤合交泰丸加减。方中黄连、黄芩苦寒，清心降火，除烦热；生地、阿胶、鸡子黄滋肾阴，养心血，安心神；芍药与芩、连为伍，则酸苦涌泄；与生地、鸡子黄、阿胶相配，则酸甘化阴，又能敛阴安神以和阴阳；肉桂引火归元；木香、郁金行气醒脾。全方清火之外，又壮水之主以制阳光，于是水升火降，心肾相交，诸症自除。

4、脾胃不和，升降失调

罗某某，女，41岁，2021年5月11日初诊。经常胃脘部饱闷而胀，嗳气打嗝，口苦恶心，肠鸣漉漉，夜寐不安，食纳减少，大便稀薄，神疲乏力，舌质常，苔黄而腻，脉弦滑。治拟和中降逆，调和阴阳；方用半夏泻心汤合半夏秫米汤加减；处方：半夏、黄芩、红枣10g，干姜、炒黄连、甘草6g，党参、秫米15g，沉香曲3g，木香8g；服7剂，每天 1 剂，水煎服， 分2次温服。二诊患者胃痞满胀消失，纳食好转，睡眠改善，大便正常，苔腻已化。继以健脾和胃法调理之。

按：李师在临证中发现，不寐人群中有一部分人，常伴有胃肠道症状。在《素问·逆调论》中说“阳明者胃脉也，胃者六腑之海,其气亦下行，阳明逆不得从其道,故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也”[5]。所以胃热、胃实、胃虚皆令人不得安睡。本患胃脘胀闷，夜寐不安，伴口苦恶心，肠鸣漉漉，大便稀薄。为中气虚弱，寒热互结之象。故用半夏泻心汤合半夏秫米汤加减以和中降逆，调和阴阳。本方以半夏为君，和胃降逆；配苦寒之芩连泻热和胃；又用辛温姜、夏以驱寒降逆止呕；更佐以人参、甘草、大枣甘温益气，补益脾胃，以复升降之职；以木香、沉香曲行气醒脾安神；合秫米甘凉益胃，《本草纲目》解释：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠”[6]。诸药相合，和中降逆，畅达气机，阴阳并调，故患者服药后胃痞消、纳食好转而寐安。

5、肝火怫逆，上扰心神

张某，女，81岁，2020年4月21日初诊。有精神分裂症病史10年余，服精神类西药数年，效果越来越不明显，要求中西医结合治疗。症见：心烦口苦，畏寒怕热多汗，胸胁苦满，常梦魇外出，神疲乏力，小便不利，大便2~3天一次，质干，舌质偏红，苔薄黄而腻，脉弦数。治拟清肝泻热、重镇安神，方予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡、黄芩、姜半夏、大枣、郁金10g，太子参、茯苓、枳壳15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、青礞石(先煎)30 g，远志6g，大黄7g(后入)；7剂，每天 1 剂，水煎服， 早晚温服。二诊：患者诸症减轻，大便已解，入夜能睡5小时。原方加减续服3月余，病情稳定。

按：现代人工作紧张、压力大，失眠、精神类疾病增多，绝大部分患者靠长期服用西药控制，但仍有部分病人疗效不显。李师认为：这类患者往往表现为情志不遂，肝气郁结，日久化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。症见：胸满心烦，有时妄语，梦魇惊恐不安，大便干结，舌质红，苔黄而腻，脉弦数。治宜和解少阳，通阳泻热，重镇安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤。本方由小柴胡汤加减变化而成，以小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪，加桂枝来通达一身阳气，大黄泻热清里，茯苓既可利水又可安神，龙骨、牡蛎、铅丹（有毒，可用青礞石代之）等重镇理怯而安神明。因湿热弥漫全身，去掉甘草滋腻而避免留邪[7]。经过临床验证，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗合并精神类疾病的不寐患者有良好的效果[8]。

6、胆涎扰心，心神不宁

赖某某，女，48岁，2020年8月20日初诊。因家中遇贼，受到惊吓，每于夜晚出现心悸、心慌，入睡艰难，甚至彻夜不寐，情绪焦虑不安，口苦恶心，胸闷痰多，大便可，舌质常，苔薄黄而腻，脉滑。治拟清胆除烦，化痰解郁，方予温胆汤加减；处方：陈皮、远志各8g，半夏、枳实、竹茹、大枣各10g，茯苓、太子参、夏枯草各15g，龙骨先煎、牡蛎先煎各30g，生姜6，甘草4g，服7剂，每天 1 剂，水煎服， 早晚温服。二诊：服药后夜寐渐安，口苦恶心胸闷症状改善。续上方加减治疗一个月，情绪稳定，其他症状次第消失。

按：李师认为：“心与胆相通”，胆气冲和，则能上养心火。患者突受惊吓、情绪刺激，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，而致不寐。症见：睡卧不安，入睡困难，胸闷心烦，口苦痰多，舌红，苔黄而腻，脉滑数等。治宜清胆除烦，化痰解郁，方用温胆汤加减。温胆汤出自《三因极一病症方论》，方中二陈汤健脾和胃化痰，竹茹清心除烦止呕逆，枳实和竹茹相合，下气、破坚积，宽中除痰，痰除则胆气升，郁火解，脾胃和，则寐安。生姜的量大小，由胃寒或胃不偏寒决定，但它能止呕。临证时可加入夏枯草，取其与半夏相合，可增强清胆化痰之功，又可协调阴阳平衡，助其睡眠。

7、肝郁血瘀，瘀阻心脉

沈某某，男，60岁，2022年11月22日初诊。患者睡眠障碍两年余，服安眠药睡三小时左右，有时彻夜难眠，平时心情抑郁，经常用手按胸部，伴心烦喜叹息、头痛，乱梦纷纭，舌质紫暗，苔薄白，脉细弦。治拟活血化瘀，调畅肝气，以安肝魂；方予血府逐瘀汤加减；处方：桃仁、当归、牛膝、川芎、枳壳、柴胡10g，红花、桔梗6g、生地黄、赤芍15g、甘草5g，青龙齿20g先煎、珍珠母30g先煎，7剂。二诊：服药后自觉精神舒畅，头痛明显好转，夜间能睡5小时余，并且醒后可继续再睡，乱梦亦平，上方续服一个月。

按：心藏神，主血脉，肝藏魂，主疏泄。李师认为某些患者长期精神抑郁，所思不遂，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而成不寐。如《医方难辨大成》谓:“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”[9]。本患平时情绪抑郁，肝气不舒，日久成瘀，痹阻脉络，心神失养，故而出现入睡困难，头痛，胸胁胀闷，舌紫暗，脉细弦。治宜活血化瘀，调畅肝气，用血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》。王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”[10]。临证中对久治不愈的顽固性失眠，无论有无瘀血症状，均可用本方一试。本方以当归、桃仁、红花活血祛瘀为主药；川芎、赤芍行气活血为辅；生地配当归养血和血，使祛瘀而不伤阴血；牛膝祛瘀而通血脉；气行则血行，柴胡、枳壳、桔梗疏肝畅中为佐；甘草调和诸药为使；桔梗引气上行，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。临证中可加重镇定魂的龙骨、牡蛎、青龙齿、珍珠母等，疗效更佳。

总结：中医治疗不寐病历史悠久，方法多样，疗效显著。其总病机归结为“阴阳失调”，但心脾两虚、肝胃不和、心肾不交、痰湿、郁火、瘀血等均可导致脏腑功能失调，阴阳失和，故临证时需分其虚实而治之。不寐虚者有脏腑气血阴阳失调，治疗重在调理心、脾胃、肝、肾各脏腑的阴阳气血，泻其有余，补其不足，使阴阳平衡；实者有痰湿、郁火、瘀血等邪气扰乱心神，当化痰、清火、祛瘀，务使邪去正复而神安。在治疗过程中，需嘱咐病人合理饮食、起居有常、适当运动、稳定情绪，对巩固疗效尤为重要。

参考文献：

[1] 林佩琴．类证治裁[M]．上海：第二军医大学出版社，2008：217．

[2] 张仲景．金匮要略[M]．何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社，2005：24．

[3] 李俊强，宁为民．从填补肝肾真阴论治顽固性失眠[J]．四川中医，2020,38（10）：29-32．

[4] 张仲景．伤寒论[M]．王叔和，撰次.钱超尘，郝万山，整理.北京:人民卫生出版社，2005:88．

[5] 黄帝内经素问[M].田代华，整理．北京:人民卫生出版社，2005:68.

[6] 李时珍.本草纲目[M].北京：中国文联出版社，2016：513.

[7] 周洪武,李雅琴．李雅琴巧用经方治疗不寐医案4则[J]，新中医，2019,51（4）:86-87.

[8] 赵霞,闫少校．柴胡加龙骨牡蛎汤在精神疾病中的应用[J]，北京中医药，2019,38(12),1183-1185.

[9] 无名氏．医方难辨大成[M].马茹人,王荣根,邓丽娟,编.上海:上海中医药大学出版社,2005:413.

[10] 王清任．医林改错[M]，上海:上海科学技术出版社,1966:21.

作者简介：黄陈敏，男性，39岁，2006年毕业于浙江中医药大学，副主任医师，就职于浙江省象山县中医医院心血管内科，从事中西医结合心血管病临床工作，擅长高血压、心力衰竭、心律失常、失眠等常见病中西医诊治；

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