一例高龄尿毒症合并乳腺肿瘤患者血管通路的护理体会

一例高龄尿毒症合并乳腺肿瘤患者血管通路的护理体会

郜爱芝

中国人民解放军联勤保障部队第九六O医院  250031

目的:血管通路是尿毒症维持性血液透析病人的“生命线”，其重要意义不言而喻。通过对一例患者住院期间血管通路的诊疗，维护，穿刺，观察，护理的连续记录，探讨此类病人血管通路存在的难点问题，以及如何更专业、更精心的对待此类病人的血管通路，以满足病人的治疗需求，使病人受益。同时也积累经验，提高我们护理人员的业务水平，实现我们的职业价值。

关键词:尿毒症并发乳腺肿瘤  血管通路  护理

患者，女性，78岁，因“动静脉内瘘术后五年余，右上肢肿胀两年，加重7天”，于2023年1月3日入院。入院诊断:1.动静脉内瘘，功能不良。2.慢性肾衰竭合并感感感染肺炎3.慢性肾脏病5期 肾性贫血 维持性血液透析状态 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.乳腺占位(左侧)6.慢性支气管炎，7.高血压病(三级 极高危)8.慢性胃炎 9.痛风10.陈旧性脑梗死

接诊时见患者右上肢肿胀明显，测量臂围为35厘米，局部红肿热痛，无渗血渗液。右前臂尺侧腕上4cm可见一处长约3cm手术瘢痕，瘢痕处可触及微弱震颤，可闻及内瘘血管杂音，局部红肿热痛，入院体重58kg患者于2023年1月2日于临沂市中心医院行血管彩超示:双上肢动静脉造瘘术后，左侧头静脉血栓形成，并部分再通，右侧贵要静脉血栓形成。遂行临时性左股静脉置管行血液透析治疗，为求进一步诊疗来我院。患者既往于2012年2月21日在我科行左前臂动静脉内瘘，有右股静脉，左股静脉置管史，2016年3月10日行右颈内静脉长期置管术。2016年5月31日我科行右前臂动静脉造瘘术，术后可触及震颤。2016年6月30日更换右侧半永久性颈内静脉置管。2016年9月21日拔除右侧半永久性颈内静脉置管，2017年1月24日行右前壁动静脉内瘘切除重造术，术后可触及震颤。入院后1－4日检查结果示:中性粒细胞百分比78.7%，纤维蛋白原6.720g/L，D-二聚体测定1.34mg/L，白蛋白32.8g/L，钙1.98mmol/L，肌酐726umol/L尿素氮18.0mmol/L，磷2.4mmol/L，肌钙蛋白10.25ug/L，脑利钠肽前体6894.0ng/L降钙素原0.79ng/L。C反应蛋白70.6mg/L。结果显示患者血液呈高凝状态，胸部CT可见炎症表现，内瘘处局部红、肿、热、痛。，给予抗感染，解痉平喘治疗。2023年1月5日行双侧乳腺钼靶片检查，2023年1月6日请甲状腺乳腺外科会诊，并于2023年2月6日实施超声引导下粗针穿刺活检术，结果示:(左侧肿块穿刺组织)，乳腺浸润性导管癌，WHOⅡ级，家属拒绝进一步治疗。2023年1月10日行右上肢静脉血管造影术后，考虑锁骨下静脉狭窄导致上肢肿胀，于2023年1月13日行右上肢静脉球囊扩张素DSA下导丝行至锁骨下静脉与无名静脉交界处无法推进，造影显示此处堵塞，考虑暴力操作会出现血肿及失血性休克，结束操作。2023年1月13日于肘窝下向上纵行切开皮肤约5cm处行动静脉造内瘘术，过程顺利，术后造瘘处可触及震颤，听诊血管杂音响亮，并结扎右前臂内瘘，3内瘘杂音消失。右上肢肿胀逐渐减轻，下图为时间与测量臂围围度表格。

2023年2月15日首次使用左前臂内瘘，穿刺顺利，血流量可达180ml/min。2023年2月18日拔除左股静脉临时置管。2023年3月6日，患者自述左前臂内瘘，震颤消失，左下肢疼痛，即进行血管彩超示:左前臂内瘘口至肘窝血管全程血栓形成，并伴多处狭窄。给予超声引导下球囊扩张术顺利，内瘘处触摸震颤明显，医嘱进口低分子肝素 4000单位，1/12h抗凝，防肺栓。2023年3月8日患者数左手麻木、发凉，无疼痛、肿胀，皮肤苍白。2023年3月9日患者检查结果示凝血酶原时间13.0s，纤维蛋白原4.100g/L，D-二聚体测定1.75mg/L，凝血酶时间17.3s，血液呈高凝状态，2023年3.14日患者诉左手麻木，发凉缓解。

护理问题及护理措施

1.患者右前臂内瘘血栓形成，出现红肿热痛，告知患者固定患肢减少活动，禁止在此穿刺行血液透析治疗，避免输液、测血压等一切护理操作，遵医嘱使用抗生素，并注意观察是否出现渗液，该病人右上肢肿胀在医生给予结扎内瘘血管之后约在16天恢复至正常臂围。

2.使用临时性左股静脉置管时的护理

2.1①临时性股静脉导管为患者的透析通路，避免使用该导管输血，输液，采血等操作。

②透析使用导管前注意观察导管有无红肿渗出等情况，出现此类情况及时汇报并处理。

③护理操作时注意严格无菌操作，遵医嘱肝素盐水或纯肝素封管。

④关注患者导管的通畅情况，出现导管流量欠佳问题及时向医生汇报。

2.2健康宣教指导①股静脉临时导管患者应尽量减少行走活动，保持卧位，置管侧下肢尽量减少屈曲，大腿根部屈曲应>90%坐位时也要尽量保持置管侧肢体伸直，上身后倾，以防导管打折扭曲。 ②注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，尤其在穿脱衣裤是要特别小心，必要时随时重新缝合，以防导管脱落。 ③注意身体卫生，保持置管处皮肤清洁干燥，大小便时避免污染局部。      

3.患者现使用左前臂内瘘，存在的问题及我们的护理措施如下:

3.1.①高位动静脉内瘘受手术部位的限制,患者的动静脉内瘘长度较短,使操作范围受限。②高位动静脉内瘘的特殊性使穿刺难度增大,血管的脆性增加[1]。血管扩张效果不如前臂动静脉内瘘血管。③老年女性患者上臂脂肪组织较多且肌肉松弛，血管位置较深,血管易滚动，穿刺困难，容易发生出血及皮下血肿。④患者高凝，穿刺后针尖易栓塞。⑤上臂动静脉内瘘内侧进行穿刺时,此处的神经末梢丰富、痛觉灵敏[2]。⑥患者衣服的袖子太紧,使上臂暴露范围不充分,影响穿刺的评估。

3.2穿刺的技巧

3.2.1穿刺前准备

①对于新内瘘的首几次穿刺, 须有技术过硬、有良好心理素质的护士操作（固定两个护士）。②做好宣教告知高位动静脉内瘘的护理要点,可将内瘘侧上肢的袖子用拉链连接(可以脱卸整个袖子),或者在衣服的袖子内侧从腋下到袖口之间做一拉链,既保暖又便于护理操作。③评估瘘管由于上臂动静脉内瘘手术创伤大、难度高,因此成熟期较前臂动静脉内瘘时间长,一般要4―6周左右。穿刺前一定要通过望、触、听诊充分评估瘘管条件,一般上臂动静脉内瘘的血管不是很明显,且大多震颤比较弥散,主要是靠感觉触摸内瘘震颤的走行方向来判断血管的走向,必要时用压脉带轻扎来探明血管走向。 ④选用合适的穿刺针一般选用16号内瘘穿刺针。穿刺前安置好患者的,在上臂内侧的血管要外展上肢20―30°。以便于穿刺。

3.2.2穿刺时护理

①严格无菌操作 ②选择正确的穿刺点应将动脉穿刺点选择在吻合口5cm以上,静脉穿刺于下肢静脉(亦可穿刺于对侧肢体,但这限制了患者的活动)。 ③注意不同血管的穿刺方法 ④注意穿刺时发生血肿的处理

3.2.3拔针护理

血液透析结束后，穿刺点处先贴创可贴，并用3cm×2cm×0.5cm的无菌纱布覆盖，再用弹力绷带包扎(以不出血及触及血管震颤音为宜），时间为15～30min。凝血机制差的患者可适当延长，内瘘第一次使用可由护士指压，时间15―20min。再用弹力绷带轻绑15分钟。

3.3健康教育

教会患者保护动静脉内瘘，血液透析前清洁手臂皮肤，透析当日保持透析部位清洁干燥，预防感染。适当功能锻炼。禁止在术侧静脉注射、输液、抽血、测血压、提重物或佩戴过紧饰物，不能以手当枕头，瘘侧肢体衣袖宽松,避免吻合口及静脉侧受压，透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜疗妥外涂穿刺血管，软化血管。患者每天检查内瘘情况。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。

4.患者多次通路出现问题，心里难免焦虑，甚至绝望，我们应该多询问，常安慰，及时解决患者问题，各项操作前做好解释工作，消除患者的恐惧。和患者家属多沟通，做好配合，让患者重新树立对抗疾病的信心和勇气，提高自己的生活质量。

[1]叶朝阳,戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读[J].中国血液净化, 2009, 8(6): 331-334.

[2]卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标准及考核评分实用手册[M].北京:人民卫生科技出版社, 2008: 227-228.