病案管理前移对病案质量的效果影响

病案管理前移对病案质量的效果影响

张淑娟

泰安市中心医院分院  山东 泰安 271000

【摘要】目的：对比病案管理迁移前后的病案质量变化。方法：2022年1月1日~2022年12月31日期间未进行病案管理前移模式，选取其中809份住院病历，从2023年1月3日到2023年6月13日开始采取病案管理前移模式，共1002份住院病历，分别以管理前后进行对比，评价病案管理质量。结果：管理后的病案平均评分明显较高，病案缺陷程度的评分更低，病案整改完善的评分管理后也明显优于管理前，差异显著；管理后病案质量明显提升，其中病案首页缺陷、出院/死亡记录缺陷、入院记录缺陷、首次病程记录缺陷以及诊疗知情同意书和基本要求缺陷的发生率均低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：病案管理前移模式能显著提升病案质量，提高医务人员的工作效率，提升医务人员的主观能动性，完善病案管理，保障医疗安全质量，具有推广价值。

【关键词】病案质量；病案管理；住院病历；病案管理迁移

在现代医疗环境中，医院的病案管理已经成为一个非常重要的问题。传统的病案管理方式往往存在许多问题，如病历不规范、病历缺失等问题，这些都会导致患者治疗效果不佳和医患纠纷增加[1]。因此，近年来出现了很多新的病案管理方法，其中一种是病案管理前移是指将病人入院后的病历记录提前进行处理，以便于医生更好地了解病情并制定更好的诊疗方案。然而，目前对于病案管理前移的研究还比较少见[2]。虽然已经有一些研究表明了该方法可以提高病案的质量和效率，但是具体如何实现这种目标以及其实际效果仍需要进一步探讨。本研究旨在探究病案管理前移对病案质量的影响。具体来说，我们选取我院住院病历作为研究对象，对其数字化病案管理系统进行调查和分析。通过对比前后的数据，探讨数字化病案管理对于病案质量的影响程度以及原因。

1 资料与方法

1.1一般资料

    随机抽样809份2022年1月1日~2022年12月31日期间的住院病历，再选择2023年1月3日到2023年6月13日期间的1002份住院病历，并在这个阶段开始进行病案管理前移模式，前后病案基本信息、医务人员结构等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），表示组间有可比性。

1.2方法

    对比管理前后住院病历的评分、病案缺陷程度、整改情况、病案等级，以及病案质量，包括病案首页缺陷、出院或死亡的记录缺失、首次病程记录或其他检查报告单缺陷，诊疗知情同意书和基本要求缺失等情况，按照《山东省病历书写与管理基本规范》（2020年版）《住院病历书写质量评价标准》对病案质量检查评分后得出平均值。

1.3统计学方法

    本组采用统计学SPSS21.0软件的处理方法，用百分比表示计数资料，卡方值检验；均数±标准差代表计量资料，t值检验，对比后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 对比管理前后病案质量

管理后的病案平均评分比管理前高，病案缺陷程度评分低于管理前，病案整改完善评分明显优于管理前，组间差异有统计学意义（P＜0.05），数据见表1。

表1对比管理前后的病案质量评价（分）

2.2 对比管理前后病案质量缺陷情况

管理后病案质量缺陷明显减少，与管理前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），数据如表2。

表2 对比管理前后的病案质量缺陷情况（n，%）

3 讨论

在当前医疗卫生体系中，医院的病案管理是一项非常重要的工作，尤其是目前我市实行的DIP付费模式下，病案管理尤为重要。传统的病案管理方式主要是通过纸质记录来进行，这种方法虽然能够满足基本的需求，但是存在着许多问题和缺陷[3]。医院电子病历评级提高到4级，将病案管理信息化前移，从患者就诊起，便将患者的病历资料进行传输，以便医生能够更好地了解病情并制定治疗方案。再者，医院通过组织培训学习相关法律法规、核心制度，学习疾病诊疗规范、病历书写规范，提高医护人员的认识，加强对病历书写质量的重视，真正严格落实核心制度。另外，各科室加大自查整改力度，上级医师、质控医师、护士，对运行病历、终末病历进行100%的检查，及时发现问题及时整改，科室定期召开质控会，总结分析并不断改进。医务科、护理部加大质控抽查力度，质量管理科（病案室）及时对终末病历进行评价，对运行病历进行抽查，将发现的问题及时反馈给各科室，并纳入科室绩效考核管理。通过各环节的管理关口前移，提前防范，持续提高病案质量。住院病历质量是医院提供的医疗服务的质量，包括诊断准确率、治疗效果、患者满意度等方面的表现。具体来说，通过病案管理前移的措施，可以更好地掌握病人病情变化情况，及时调整治疗方案，从而降低了患者不良反应率和死亡率，提高了住院病历的整体质量。此外，有研究还揭示了一些病案管理前移对病案质量的影响机制

[4]，首先，病案管理前移可以通过加强医院内部沟通协作来改善病案质量。例如，通过合理安排医护人员的工作时间和任务分配，使每个医护人员都能够更加高效地完成工作任务，从而减少了不必要的时间浪费和错误操作的可能性。最后，病案管理前移也可以通过改进医疗技术手段来提升病案质量。例如，采用先进的数字化诊疗系统和智能化的医疗设备，使得医生可以在短时间内获取大量的医学知识和临床经验，从而更好地诊断和治疗疾病。

在本研究中，发现病案管理前移能够有效地降低住院病历的差错率。具体来说，通过对不同医院的数据进行分析和比较，得出以下结论：首先，病案管理前移可以有效减少住院病历中的错误输入和误操作的情况发生。这是因为，当病历记录被及时更新时，医生可以在第一时间做出正确的诊断和治疗方案，从而避免了不必要的风险和损失。其次，病案管理前移还可以提高医院的工作效率和服务水平。由于病案记录的准确性得到了保证，医护人员可以更加快速地获取病人的信息和数据，为患者提供更好的诊疗服务。最后，病案管理前移还能够减轻医务人员的压力和负担。因为有了更完善的病案管理系统，医务人员可以减少大量手动填写病历信息的时间，这不仅提高了工作效率，也让医务入院的工作变得更加轻松便捷。

综上所述，病案管理前移对于降低住院病历差错率具有显著的作用，可以在一定程度上改善住院病历的质量和准确性，并具有重要的现实意义和社会价值。

参考文献：

[1]章霞,曾丹丹,柯乃绮,林明色,方浩.精益管理模式对病案归档和终末质量的影响[J].中国病案,2022,23(06):12-15.

[2]谢镇玲.电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用[J].中国新通信,2021,23(05):61-62.

[3]安兴国,刘松,韩勇,武孟孟,程凯,徐树建,邹伟伟,杨振林.PDCA循环法在病案质量管理中的价值[J].中国医药科学,2021,11(01):200-203+213.