一例重症胸腔开放性创伤合并多发伤病人救治的护理体会

一例重症胸腔开放性创伤合并多发伤病人救治的护理体会

王小莉

（重庆市垫江县人民医院重症医学科408300）

关键词：肺康复  VSD  机械通气  开放性创伤  多发伤   

胸部损伤(chest trauma or thoracic trauma)主要包括各种类型的气胸、血胸、肋骨骨折和胸腔内脏器的损伤，平时或战时均可发生。由于胸部面积所占比重较大，可因多种外界因素的损伤，如车祸，挤压伤，摔伤，锐器伤等，约占身体创伤的1/4，严重的胸部损伤可能造成胸腔内重要脏器损伤而危及生命。重症胸外伤合并多发伤患者，多合并肝、脾、膈肌损伤，稍有不慎常延误治疗,威胁患者生命安全【1】；而实施急救措施如维持胸廓完整性、保持气道通畅、控制出血、止痛、镇静等是抢救生命的重要手段。我科收治的一例重症胸部开放性创伤合并多发伤病人，给予相应的救治和护理措施，取得满意的效果，目前将护理体会归纳为：

1 病例介绍

患者，男，57岁，于2022年9月9日10时40分，因“外伤导致胸部疼痛、出血伴呼吸困难1+小时”收治入院。入院前1+小时，患者在某修建道路的工地上干活时不慎被搅拌机挤压胸部，导致胸部受伤；马上感到胸口疼痛难忍，并伴有大量出血，呼吸困难，大汗淋漓；呼之能应，无四肢抽动及大小便失禁等情况；患者工友立即断电、搅拌机停止运转，将患者救出搅拌机，与此同时，拨打120急救，院前急救部火速赶往现场，迅速进行伤情评估，密封包扎破损胸壁，建立双静脉通道，限制性补液复苏，清理上呼吸道异物、吸氧、持续监测生命体征等急救措施。与此同时，在院本部内，立即开始院内创伤救治综合平台联合救治程序联合救治通道。达到急诊科时患者呼之能应，处理胸部创口后经绿色通道直接送入手木室；急诊在全麻下行"右侧开胸探查：右下肺切除术＋右中肺修补术+胸膜粘连烙断术+血胸廓清除术+内固定术-肋骨骨折切开复位+筋膜瓣整形术；右上肢皮肤挫裂伤清创缝合术"，术中输注红细胞悬液4u、血浆1000ml、冷沉淀10u，术毕于12：40平车送入我科，神志浅昏迷，带经口气管插管简易呼吸器辅助呼吸下入室；全身可见多处皮肤挫伤、以右侧胸背部及大腿为主；贫血貌，睑结膜苍白；右耳廓可见一条长约4厘米、有少许出血的不规则裂口；右侧胸部创口VSD敷料覆盖，胸腔闭式引流管（2根）固定在位，水柱波动不明显，胸壁引流管与负压球相连，并有少许血性液体引出；双肺呼吸音粗、右肺稍弱，可闻及少许湿啰音；右上胸壁见大小11cm×14cm皮肤挫伤、表皮脱落，右侧背部可见一大小约8cm×12cm皮肤挫伤，表皮脱落；右上臂、时关节内侧、右手敷料包扎好，未见渗血；右侧大腿可见挫裂伤、未见明显活动性出血。术后胸腹部增强CT提示：气管插管可见，右侧胸腔见引流管影，右侧胸壁软组织部分缺失，边缘欠光整，且胸壁散在积气，右侧可见液气胸，肺组织压缩约20%，右肺中叶实变并见少许充气支气管，右肺下叶缺如呈术后改变，左肺上叶下舌段和下叶少许条索片影。左侧胸腔有少量积液，右侧肋骨2、3、4、5、6、7、8、9、10处骨质断裂，部分断端错位成角，右侧肩胛骨粉碎性骨折，胸腔棘突4、5、7、8处骨折。部分胸椎压缩变窄，前缘骨质增生并局部密度增高，胸骨柄体关节密度增高边缘欠光整，提示退变。肝脏S7段挫伤。经全院会诊及多学科联合查房，积极予以清创，镇痛，抗感染，减轻组织水肿，营养支持，维持内环境稳定，化痰，肺复张，抗凝血等多种治疗手段。患者于2022年9月16日行经皮快速气管切开术，逐渐减少镇静药物使用以及采取肺复张策略；于9月20日接检验科危急值报告：痰培养：鲍曼不动杆菌（多重耐药），胸部创口分泌物：鲍曼不动杆菌（多重耐药）、克雷伯氏肺炎杆菌；；于9月26日拔除胃管，经口自行进食；从断续脱机到呼吸机完全脱离；两根胸腔闭式引流管于9月28日拔除；于9月30日停用VSD负压引流，停用高流量吸氧机，封堵气管切开伤口，予鼻导管吸氧；于10月2日将尿管拔除，自行下床活动和大小便。患者精神可，呼吸平稳，经口自主进食可，未诉特殊不适，于10月3日转入普通病房继续康复治疗。在重症监护过程中，无下肢静脉血栓、关节僵硬肌肉挛缩、压疮等并发症出现。

2 护理

2.1 急救护理

院前急救部接到“120”的呼救声后，第一时间赶到现场，对现场的急救措施迅速完成。到急诊医学后，各个救员们重新及时了解伤员的病情，在不超过10分钟的时间内，果断制定后续救援计划，把伤员送进手术室，实施手术。在手术完成后，立即床旁行胸腹部、心脏和心包FAST超声检查，左侧胸腔和腹腔暂末发现其他损伤，待患者病情稍有好转后，立即进行排除其他隐匿损伤的进一步全身检查。然后被送进重症监护室，全面治疗后续创伤。

2.2 肺康复锻炼

美国胸科学会与欧洲呼吸学会共同就肺康复问题发表了一份声明，将其定义为：肺疾病康复治疗是一种对慢性呼吸疾病患者进行广泛干预的方法，这种方法基于循证医学，多学科协作。解雨【2】等学者在有关的研究中指出，肺康复措施初期是推动病人肺功能康复的主要时机，能有效地提高病人的肺功能。

2.2.1 机械通气策略 初始期以呼吸机正压通气治疗维持胸廓稳定，SIMV模式（吸氧浓度45%，潮气量400mL,R 16次/分，PS/PEEP 10/6cmH2O)辅助呼吸。患者较烦躁，行经皮气管切开术后逐渐停用丙泊酚及咪达唑仑，增加右美托咪定剂量，增加镇痛程度，减少镇静；针对右肺不张，采取肺复张策略，PEEP加到10cmH2O，持续半小时后下调至原有的6cmH2O水平，4小时/次，持续6次，24小时后若无异常，可适当增加PEEP值，在肺复张时需要注意到胸腔闭式引流管有无气泡溢出和呼吸困难等症状。调呼吸机CPAP模式（吸氧浓度40%，PEEP 8cmH2O)，增强活动锻炼来促进肺复张，每日评估氧合状况及肌力情况，予间断使用高流量吸氧。整个脱机过程采用序贯降级治疗的方法，来帮助重症胸部创伤气管切开患者成功撤机并拔除气切套管。

2.2.2 体位治疗策略 王小安【3】在研究中表明，患者在进行全麻开胸手术后，如果没有特别的医嘱要求，可以在床头抬高10°~45°的位置上，给予头、颈下枕，有利于减轻患者的颈、腰、背酸痛，降低术后并发症，对引流、增加病人舒适度也有一定的好处。韦利玲【4】在研究中提出，将床头抬高30°-45°，可以有效地防止发生VAP。结合患者病情，当RASS评分波动在-3--2分时，我们采取左侧卧位或半卧位，将床头抬高30°-45°，每隔2小时翻一次身，变换一下姿势，卧于气垫床上。气管切开减少镇静剂使用后，予高坐位、高侧位（60°—90°）。

2.2.3 气道管理策略 给予排痰护理，加强痰液引流，鼓励自主咳嗽咳痰，予有效吸痰，在必要条件下，加入纤维支气管镜吸痰和肺泡灌洗的处理方法。

2.2.4 活动锻炼策略

2.2.4.1 气管插管期间：当RASS评分波动在-3--2分时，给予肢体被动活动，按摩肌肉每日3次，每次30分钟，每日行肢体气压治疗2次。当RASS评分波动在+1—-1分之间，鼓励患者床上活动肢体，予高坐位、高侧位（60°—90°），每次30-60分钟，每日4次。

2.2.4.2 气管切开期间：带机于床上高枕卧位或床边坐立，每日1次逐渐过渡至2次，每次时间逐渐延长；在后续的每日带机下床坐轮椅的训练，推动肺复张，每日2次，每次30-60分钟，逐步过渡到站立训练。

2.2.4.3 堵管后：自主进食，床边活动，自行下床解大小便。

2.2.5 呼吸锻炼策略 在脱机期，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，做深呼吸运动；堵住气管切开后，鼓动患者进行吹泡泡、吹气球等训练。

2.2.6 注意事项 实施时间应根据患者的病情以及耐受情况而定，保证患者安全。在肺康复锻炼期间，必须严格观察病人心率、血压、氧饱和度等因素的变化，若数值变化大于基础值的20%【2】或患者出现心慌、喘累等无法耐受情况，应立即终止训练。

2.3 营养支持治疗

   营养风险筛查NRS-2002评分结果经临床营养科会诊后为中度营养不良，需营养支持治疗。首选肠内营养支持，以小剂量300mL肠内营养乳剂（TPF）治疗，逐渐增加至1500mL，同时予以乳清蛋白10g+肿瘤免疫强化型营养制剂25g/次鼻饲，3次/天。若3-7日达不到需要量的60%，予以联合肠外营养；加用莫沙必利片促进胃肠蠕动，因使用广谱抗生素，加用肠道益生菌调节肠道菌群，预防菌群失调；伤后一周，应激状态已过，予高营养支持（35Kal/Kg），同时继续输注血浆及人血白蛋白，以纠正低蛋白血症；然后，慢慢地过渡到自主经口进食，并依据进食量降低肠外营养剂量。需要定期复查肝肾功能、血脂、血糖和电解质。

2.4 VSD的护理

根据王光楠【5】等在相关研究中指出VSD持续负压引流的五大优点，患者右侧侧胸壁皮肤缺损严重，无法缝合，胸壁内安置负压引流管后使用VSD负压吸引装置覆盖。胸外科医师每日进行创面伤口换药，换药后及时与负压吸引设备进行连接，调整负压到0.02MPa。护理人员随时观察吸引设备的压力，确保VSD的塌陷，没有任何漏气声，确保引流管通畅，每日记录引流液的颜色、性状和有无特殊气味。如果引流出明显的新鲜血液，及时进行止血，必要时拆开VSD装置进行局部创面止血【6】。待换药后见伤口新鲜，停用VSD负压引流，以期二期植皮手术。

2.5 心理护理

护理人员应当充分认识到病人的情感和情绪，并引导病人阐述术后恢复过程中的强制措施，从病人的视角来思考问题，帮助病人增加术后康复的信心。护理人员向患者展现出亲切、友好的形象，积极为患者提供帮助。增加其日常生活中的乐趣如看电影、听音乐等均可以作为分散患者精力的有效途径。护理人员应该与患者家属进行沟通，让患者家属参与到护理工作中，陪护在患者身边，在情感层面提供支持，进而增加患者的安全感。

3 总结

本例患者为严重胸部开放性创伤，创面损毁严重、污染严重，在伤后院前急救在最短时间内覆盖伤口，将开放性创面变为闭合性创面，这样就避免了严重纵膈摆动的情况发生；其次在最短时间内行急诊手术治疗，切除了毁损的右下肺、修补了破损的右肺中叶、有效的清创，为治疗挣得了先机，术后病人的生命体征稳定。因患者系复杂性创伤，需警惕后续迟发性腹部脏器损伤及感染问题，需加强抗感染、加强换药，保持引流通畅，应密切关注炎性积液顺肌间间隙向腰背部及臀部组织延伸。目前VSD的护理仍存在一些不足，负压值大小的设定没有统一标准，需根据患者个体差异，提供个性化治疗方法、实施针对性的护理；而且早期肺康复锻炼没有规范化指南，必须重视专业人员培养和多学科协作，同时对于部分患者进行指导与帮助,增加其参与度,提高依从性。

参考文献：

[1]李秋泽,李宏振,孙立东,郑晓晖.重症胸外伤合并多发伤病人院前急救效果研究[J].医药论坛杂志,2019,40(08):101-103.

[2]解雨,祝晓迎,刘蕾,何海燕,曾登芬.早期分阶段综合性肺康复措施在颈髓损伤机械通气患者中的应用研究[J].重庆医学,2017,46(15):2048-2050+2053.

[3]王小安.全身麻醉下开胸手术后病人体位的护理[J].蚌埠医学院学报,2018,43(12):1664-1665.

[4]韦利玲.集束化护理在人工气道安全管理中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(18):22-23+45.

[5]王光楠,金敬一,魏永兴,李垒,于万军,韩凤山.持续负压封闭引流联合改良腓肠肌内侧头肌皮瓣治疗胫骨骨髓炎[J].实用手外科杂志,2022,36(03):341-343.

[6]伍小芳,陈武梅.负压封闭引流用于腰椎后路术后感染的护理体会[J].当代护士(中旬刊),2022,29(07):48-49.