肝衰竭人工肝治疗过程中低血压原因分析及护理

肝衰竭人工肝治疗过程中低血压原因分析及护理

张璞

巴州人民医院   新疆  库尔勒  841000

摘要：分析人工肝治疗肝衰竭中低血压原因并总结护理经验。226例次肝衰竭患者在人工肝治疗中发生低血压49例次，发生率为21．68 。有效循环血量减少、失血是最主要因素。上机前对病情实施系统评估，勿仓促上机；个性化调节各参数和使用抗凝剂；术中严密监测，准确判断病情变化；及时有效的干预，是维持患者血流动力学稳定、保证治疗顺利完成、提高抢救成功率的重要措施。

关键词：肝衰竭； 人工肝／分子吸附循环系统； 低血压； 护理

2019年1月至2022年12月，我科对226例肝衰竭患者实施MARs治疗226例次，其中发生低血压49例次，现将发生原因及护理措施报告如下，为采取有效的防治措施，维持治疗过程中血流动力学稳定提供依据。

1 临床资料

1．1 一般资料

226例需行MARS治疗的肝衰竭患者，男194例、女32例，年龄19～76(40．3-+-15．6)岁。其中乙型病毒性重型肝炎肝衰竭192例，妊娠性脂肪肝肝衰竭8例，乙型病毒性肝炎合并药物性肝衰竭26例，病程4～58 d。MARS治疗前血压90～15O／6O～90 mmHg。诊断符合2006年我国肝衰竭指南。

1．2 方法

生命体征及凝血情况监测 监测心电、呼吸和无创血压、凝血时间，密切观察临床表现。人工肝治疗开始后血压低于90／60 mmHg或收缩压较治疗前下降3O mmHg以上定义为低血压。

1．3 低血压发生情况及转归 226例MARS治疗发生低血压49例，发生率为21．68 。收缩压下降幅度30～55 mmHg，其中在体外循环接通10～30 rain血压下降者27例(55．10 )，治疗1 h血压下降9例(18．37 )，2 h下降4例(8．16 )，3 h下降9例(18．37 )。经对症处理，37例好转，并完成治疗；12例因大出血(5例消化道大出血，6例弥漫性血管内凝血，1例颅内出血)被迫终止治疗。

2 低血压原因分析

2．1 有效循环血容量减少本资料显示，MARS治疗中的低血压有55．1O 发生在体外循环接通后3Omin内，说明低血容量是低血压的主要原因。肝衰竭患者普遍存在高动力血液循环状态，循环时问缩短、心脏储备能力减弱，容易发生低血压4]。同时由于肝脏合成蛋白功能下降，患者容易继发低蛋白血症，严重低蛋白血症将导致血浆渗透压下降，血管内水分转移潴留至问质或体腔，加重有效循环血量不足。本组资料血清白蛋白水平为18．4～3O．1 g／L，其中178例(78．76 )伴中重度腹水；另外肝衰竭患者因厌油、不能进食、呕吐、腹泻等导致液体补充不足和／或丢失增加，也是加重循环血量不足的重要因素。MARS治疗初期，由于患者体内的血液约300 ml被引流至体外循环管腔内，进一步加重了有效循环血容量不足，更促进低血容量性低血压形成。

2．2 失血本组12例因发生大出血而被迫终止治疗。肝衰竭患者因凝血因子合成减少和出现异常、血小板质和量以及形态的改变、DIC及抗凝系统的异常等，常出现严重凝血功能障碍，出血的总发生率可达73 ，其中严重出血可达30 以上，凝血酶原活动度(PTA)低于20 即可发生自发性出血。本组患者PTA值为9 ～56 ，49例中41例PTA低于20 。肝素的使用进一步加重了凝血功能紊乱。

2．3 白蛋白液体浓度不够MARS采用中空纤维聚砜膜透析器，透析膜小孔径小于白蛋白分子大小，白蛋白的游离结合点对患者的蛋白结合毒素进行竞争结合，自膜上吸附的毒素被转移到透析液中，再被吸附柱所吸附，使白蛋白透析液得以再生循环利用。治疗原理类似于常规血滤中扩散和对流方式，因此，白蛋白浓度一定要达到20 左右。本组中有1例患者于治疗50 min开始血压逐渐下降，予快速补充高渗葡萄糖液体、白蛋白、血浆等血压仍进行性下降，由术前120／76 mmHg下降至70／46 mmHg，HR 从89次／min上升至145次／min，diaMARS IE250吸附柱颜色无加深变化，MARS主机频繁显示低压报警，2 h后治疗被迫终止，患者血压回升，稳定在120／70 ITIFO_一Hg左右，心率稳定在80～90次／min。术后检测发现白蛋白液体中蛋白质含量为0．2 。

3 护理

3．1 有效循环血容量不足的护理监测生命体征，了解心率、血压、呼吸是否平稳，如有心动过速、血压偏低等低血容量表现，则需先扩容，纠正低血容量后再上机。

3．1．1 密切监测生命体征 本组资料中有55．1O的患者血压下降发生在体外循环接通后30 min内，因此治疗开始时更应严密监测生命体征，尤其是在体外循环接通后30 min内应2～5 min测量血压1次，并结合心率、呼吸、神志等其他症状、体征准确判断病情，发现血压过低时遵医嘱给予积极有效的干预措施，维持患者血流动力学稳定。MARS治疗不需要异体血浆，使用白蛋白作为透析液，患者血液没有直接接触活性炭等物质，没有血浆过敏、血细胞破坏等不良反应，平稳上机后并发症较少，待血压稳定后可逐渐延长为10～30 min测量1次。

3．1．2 补液若发生血压降低、心率增快等循环反应，立即降低血流速、停止超滤，静脉输注蛋白、血浆或其他胶体液，本组37例经过以上处理后血压恢复正常。治疗开始适量补液，能有效预防治疗初期有效循环血流量减少_8]。补充2O 白蛋白或血浆、低分子右旋糖酐、1O 葡萄糖注射液等，能提高血浆渗透压，扩充血容量。

3．1．3使用血管活性药物 如果血压下降迅速，补液后血压回升不明显甚至进行性下降，可遵医嘱使用阿拉明、多巴胺等血管活性药物。本组6例在快速补液的基础上泵入阿拉明等血管活性药物后血压恢复。

3．2 失血的护理

3．2．1 术前了解各项检查检验指标 ① 凝血指标。尤其是凝血酶原时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、PTA等结果，以指导术中抗凝剂的使用。② 了解出入水量。了解患者的尿量、进食进水量，以确定脱水量。③ 了解消化道出血征兆。如黑便、腹痛、腹泻等。伴有活动性出血者原则上应先止血。

3．2．2 正确估计出血量，及时止血抢救 肝衰竭时最常见出血部位是胃肠道，主要是胃黏膜血管破裂和食管胃底静脉曲张破裂所致。颅内出血虽然少见，但后果严重。治疗前给予制酸药如H 受体拮抗药或质子泵抑制药如奥美拉唑有预防作用。

4 小结

MARS高选择性地清除了血液中的游离毒素，以及和白蛋白结合的小分子和中分子毒素，从而有效减轻高胆红素血症，治疗肝衰竭患者的肝性脑病、改善血流动力学和肾功能_1 。大量临床资料证明MARS是安全有效的，为危重肝衰竭患者带来了更多的生存或等待供体接受肝移植的机会口 ]。护理人员上机前系统评估患者的整体状态，勿仓促上机；术中严密监测，准确判断病情变化，及时采取有效的干预措施；仪器报警时仔细分析原因并及时处理；以及熟悉病情，个性化使用抗凝剂量，以维持患者血流动力学稳定，是保证治疗顺利完成、提高抢救成功率的重要措施。

参考文献：

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