探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气管肺泡灌洗临床效果

探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气管肺泡灌洗临床效果

王卉

盐亭县人民医院  四川  盐亭  621600

【摘要】：目的：探讨下呼吸道感染致病原菌的分布特点和对药物的抗性情况，为下呼吸道感染的诊断和治疗奠定基础。方法：对2881份支气管肺泡灌洗液（BALF）样本进行了微生物培养，并对其中分离菌种的种类组成和对其中一些分离率较高菌种的抗药情况进行了回顾性研究。结果：下呼吸道感染致病原菌种类繁多，其中以革兰阴性菌为主，下呼吸道感染的主要病原菌为铜绿假单胞菌和肺炎链球菌，而白色念珠菌和烟曲霉菌则是真菌中检出率非常高。结论：目前临床上已经发现了对碳青霉烯类具有明显抗药性的铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，以及多重耐药菌株如ESBL和MRSA的检出比例也很高。因此，加强对BLAF患者样本的病原学监测，对下呼吸道感染病原菌组成和细菌抗性改变，预防和控制重耐药菌株，对下呼吸道感染进行标准化诊疗，是当前亟待解决的问题。

关键词：多重耐药菌；重症肺炎；经纤支镜

引言

重症肺炎是一种发病急、进展快、病死率高的急危重症，其主要原因是多重耐药菌引起的。重度肺炎的治疗主要包括抗感染，吸痰，吸氧，体位引流，呼吸机等。但是，由于有很多粘性的分泌物堵塞了患者气道，导致患侧的支气管引流不畅，从而导致肺不张，呼吸衰竭，心衰等并发症的发生。由于气道中积聚了大量的粘性分泌物，导致了气道中的痰阻塞，以及局部药物浓度的下降，如果不能得到有效的救治，将会导致疾病的复发，严重的会威胁到患者的生命。已知经纤支镜支气管肺泡灌洗能够使气道内的痰液、炎症介质等得到稀薄，并能够将支气管及肺泡腔内的分泌物完全清理干净，从而可以有效地减轻气道堵塞，增强肺通气及换气能力，从而达到改善病人状况的目的[1]。

一、资料和方法

（一）标本来源

从2020年1-2022年12月份，我院共收集了2881份BALF培养样本。

（二）仪器与试剂

Vitek2Compact微生物鉴别药敏测定仪器和与之相匹配的鉴别药敏试剂是法国梅里埃公司的，抗生素纸片是康泰生物公司的，培养基是郑州安图生物公司的。质控菌株均来自云南省医学检验所。

（三）方法

对照组采用抗感染，祛痰，翻身，振动排痰，吸痰，体位引流，吸氧，呼吸机等常规措施治疗。实验组采用纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗。采取纤支镜支气管肺泡灌洗术，首先由病人家属签订知情书，病人在接受支气管镜的情况下，病人在术前6小时之内，必须采取禁食性或用留置胃管将胃内的食物排除，用2%的利多卡因在病人的鼻腔、咽喉和气管中进行局部麻醉，保证病人的氧气供应，在心电监护下，将纤维支气管镜从病人鼻子或者是人工气道插入，通过对病人的胸片和胸部CT的检查结果显示，找准并确定灌洗目标病变肺叶段，将病人的分泌物取出来，将其惊醒细菌培养和药敏实验，将20-30 mL的37℃的生理盐水注入到病人的病变部位，在适当的负压下进行吸引，将病人的生理盐水和分泌物吸取出来，对气管、左右主支气管、各叶段支气管管腔内的病变情况进行观察，根据具体情况，进行3~6次的灌洗，让支气管管腔内的分泌物尽可能的得到彻底的清除，在通过纤支镜观察到支气管腔内的分泌物显著的减少或者没有分泌物之后，才会退出纤支镜，完成此次的操作。经纤支镜的支气管肺泡灌洗通常一天一次或者两天一次，视病人情况的轻重而定[2]。

二、结果

（一）菌株分离情况及菌种分布

一共分离出了568个病原菌，培养出了11.6%的阳性率，在将相同患者在一次住院期间重复分离的菌株剔除之后，一共采集到了472个菌株，有82.2%的菌株来自于呼吸科，然后是心胸外科和感染科等，这些菌株中，有280株男性，192株女性，年龄范围在15~84岁之间。结果表明：革兰阴性菌占50.0%，有236株，革兰阳性菌占24.6%，有116株，真菌占25.4%，有120株。其中，分离率表现非常高的菌种有6个，从高到低依次为：铜绿假单胞菌占比19.5%，肺炎链球菌占比14.0%，白色假丝酵母菌占比11.7%，烟曲霉菌占比6.6%，肺炎克雷伯菌肺炎亚种占比5.9%，金黄色葡萄球菌占比5.5%[3]。

表1 菌株分离情况及菌种分布

表2 菌株分离率占比

（二）药敏监测结果

铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的抗药性分别为16.7%和15.5%，而对常见抗生素（如：头孢他啶）和哌拉西林/他唑巴坦和庆大霉素）的耐药性均低于20%；其中，肺炎克雷伯菌肺炎亚种超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率34.8%，而对亚胺培南、厄他培南和美罗培南的抗药率为3.8%。其中，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素具有较强的抗性，对青霉素G的抗性为3.6%。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的检出率为36.4%，没有发现万古霉素和利奈唑胺的金葡菌。

三、讨论

ICU中易发急性和危重病，且常伴有重症耐药菌感染，因此，仅用系统抗生素很难有效地控制其感染。鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌等是临床上最常见的一类致病菌，它们在院内的环境中普遍存在，主要在患者的皮肤、口腔和呼吸道等处定植[4]。严重肺炎病人常伴有耐药菌，其中多重耐药菌谱铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为最主要的耐药菌，我们前期对这三种菌的研究结果与中国CHINET细菌耐药监测网络上发现的几种主要的耐药菌相吻合。在多重耐药菌感染的重型肺炎中，会有大量的支气管和肺泡腔的分泌物，使得痰不容易被吸出，从而造成痰引流不畅、炎症性支气管狭窄，甚至出现支气管阻塞、肺不张等症状，这些症状会使病人的肺部感染不断恶化，其预后非常不好，病死率高达50%~70%。目前常用的抗感染、体位引流和机械通气等方法都很难有效地控制患者的症状，在临床上很难取得满意的疗效。重症肺炎的关键是要尽快清理气道分泌物，减少炎症反应，而维持气道畅通则是提高 多重耐药菌重症肺炎病人肺功能的基础和关键，故必须有针对性的处理方法，才能取得较为理想的疗效。使用一般的吸痰管抽痰具有很大的盲目性，同时也不能很好地去除气管中的粘稠或深部的分泌物。对于段的支气管及下面的小气道内的分泌物，可以采用经纤支镜支气管肺泡灌洗[5]。

结论

医生在使用抗菌药物时，应根据病人的病原及各种细菌的耐药性特点，对抗菌药物进行正确的选用，以防止出现多重耐药菌。BALF病原菌培养是下呼吸道感染的主要检查手段，对于提高下呼吸道感染的确诊率，指导抗生素的合理用药等方面均有很高的意义。

参考文献：

[1]马盛优.重症肺炎的治疗研究进展［J］.内科，2019，14（2）：204-207.

[2]陶晓歌,林志红,王妍炜等.中药离子透入联合机械深度排痰用于肺炎喘嗽患儿的效果[J].护理学杂志，2018，33(5):32 －34.

[3]肖永贵.支气管镜联合替加环素对老年重症肺炎患者的疗效及对免疫功能的影响[J].河北医药,2023,45(5):740-742746.

[4]刘茂华等.重症肺炎经支气管镜灌洗联合常规治疗的临床疗效的Meta分析[J].中国内镜杂志,2023,29(2):64-75.

[5]陈海玉.纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗重症肺炎对患者全身炎症反应、呼吸力学指标的影响 [J]. 中国医师杂志，2019，21（8）：1251-1253.