肱骨近端骨折的治疗价值研究进展

肱骨近端骨折的治疗价值研究进展

马思远

张家川县第一人民医院 骨科，甘肃天水邮编741500

【摘要】近些年以来，股骨近端骨折发生率逐年提升，亦是临床创伤骨科中常见疾病，治疗难度大，当前无统一的治疗方法。临床中会根据肱骨近端骨折类型采取不同的治疗方式，即：手术治疗、非手术治疗，而手术治疗的方法众多，包括：髓内钉技术、切开复位钢板内固定、经皮微创内固定、肩关节置换术等。本次将对肱骨近端骨折治疗方式的优点和弊端进行详细的综述。

【关键词】肱骨近端骨折；适应症；手术治疗；进展

所有骨折中肱骨近端骨折占比为4%至8%，且年龄越大，发病率越高，所有肱骨近端骨折患者中50岁以上患者占比85%，高发年龄段为60岁至85岁区间，女性为男性的3倍之多，可能与其骨质改变有关[1]。肱骨近端骨折同时伴有移位，累及肱骨外科颈，其临床治疗取决于患者骨折的形态、意愿以及与其预后，主要目的减轻其痛苦情况下，保留其功能的前提下时间骨折愈合。如治疗不当，会增加肱骨近端骨折发生畸形愈合、创伤后关节病、关节僵硬等不良预后[2]。当前，根据肱骨近端骨折的临床治疗效果，主要是提升治疗效果的同时降低相关并发症发生的概率。本次特总结国内外治疗肱骨近端骨折的主要方法，并提升肱骨近端骨折的认知度，综述如下。

1.肱骨近端骨折诊断

肱骨近端骨折多为肱骨外科颈骨折，患者表现为外伤，发生骨折的原因与骨质疏松有关，外力（暴力）都会引发肱骨近端骨折，主要临床表现：肩部疼痛、肿胀，且肩关节功能障碍，严重的患者上肢功能丧失，末端血运和感觉减弱。行CT或者X线检查，能够明确其骨折的严重程度，通常分为两种即：屈曲型以及外展型[3]。

2.肱骨近端骨折分型[4]

肱骨头、肱骨上端、小结节和大结节组成肱骨，根据其移位的程度Neer分型分6类：①Ⅰ型：骨折端移位轻微，且股骨上端存在1处、多处骨折，移位＜1cm，角度＜45°。；②Ⅱ型：关节移位，骨折移位＞1cm，角度＞45°；③Ⅲ型：外科颈骨折，骨折移位＞1cm，骨端角＞45°；④Ⅳ型：肱骨大结节骨折，骨折移位＞1cm；⑤Ⅴ型：单纯性肱骨结节撕脱性骨折、小结节移位骨折，移位＞1cm；⑥Ⅵ型：肱骨上端骨折同时伴有肱盂关节脱位。

3.保守治疗

外科技术和医疗器械的不断优化，肱骨近端骨折的治疗多采用内固定以及关节置换位置，且该种治疗方式不断增长。研究中指出[5]，对于累及外科颈、移位的患者手术治疗与保守治疗效果2年后其功能恢复情况无差异，但是该种情况与当前手术治疗的趋势不同。保守治疗肱骨骨折患者多属于NeerⅠ型，应用保守治疗可以获得较为理想的治疗效果。保守治疗多采用肩部吊带，同时早期行物理治疗+功能训练。在创伤后几天内进行肩关节运动，并一直维持到4周至6周的时间，当骨折端愈合后，吊带去除加强训练。但是对于移位且病情较重的患者，采用保守治疗的效果不佳，建议外科手术治疗。

4.微创内固定

微创内固定指术中将新鲜肱骨近端骨折行解剖学重塑，多采用螺钉、克氏针行内固定。该种复位方法非常适用于NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者，且预后佳[6]。此外，也有可能因为固定的强度欠缺，固定位置发生移位，再次行二次手术治疗。一项研究中将126例肱骨近端骨折的患者（＜70岁）行微创内固定术后，经过长达5年的时间随访结果发现，其中2例发生骨外科颈不愈合，其中14例患者发生肱骨头坏死，12例患者发生内固定移位；36%的患者发生內翻，肱骨头坏死率高达26%，为此对于Ⅳ型患者不建议行微创内固定治疗[7]。

5.锁定钢板内固定

锁定钢板内固定因为具有较高的角稳定性以及抗扭转性常应用于粉碎性、骨质疏松肱骨近端骨折患者中，钢板和螺钉的灵活运用，使其在骨界面上的稳定性高，该种机械性结构，不会依靠钢板与骨面接触的摩擦力来达到稳定效果[8]。切开复位内固定治疗方式几乎适合所有Neer类型的患者，排除特殊类型的骨折，为此锁定钢板内固定不是万能治疗方法。一项研究中将187例肱骨近端骨折患者实施该种治疗方法后，经过18个月的随访，结果显示：大多数患者对治疗效果较为满意，但是仍有35%的患者在锁定钢板内固定后发生肱骨头坏死、內翻、移位、螺钉穿出肱骨头等并发症，为此认为：锁定钢板可以支撑内侧柱，对于外侧张力支撑肱骨头中存在一定的难度，亦是其弊端[9]。

切开复位操作中不可避免剥离软组织，损失骨膜，人为性去除血管化，都是引发骨折不愈合的相关因素。为了避免该种弊端，微创钢板接骨术应运而生。该种技术自三角肌的微创切口位置植入钢板，因不损伤桡神经和腋神经，且能够稳定锁定、复位、维持，治疗效果与开放式效果相近。尤其适用于NeerⅤ型和Ⅵ型患者，具有术中出血量少、肌力恢复快、住院用时短的优势，更加适合老年患者。

6髓内钉固定

髓内钉固定的运用，为肱骨近端骨折复位提供了整体的支撑，适用于骨质疏松患者。适用于大多数Neer不同类型患者，对于轻微大结节移位患者效果不理想。髓内钉固定治疗中不可以忽视因为医源性肩袖损伤，引发患者长期痛疼等后遗症。

7假体置换

假体置换多应用于粉碎性骨折、骨储备差、内固定困难等病情严重的患者中，以半肩关节置管术为主，因可消除患者的不适感，故降低了完全肱骨头坏死率，但术后的效果，存在较大的争议。部分研究学者认为[10]：半肩置换术是切开复位内固定的首选，也有部分学者认为：半肩置换术治疗极易发生假体移位、关节无力，甚至长期持续性疼痛等不良结局。

反向全肩关节置换，自身凸面替代肱骨头，凹型替代盂关节，是半肩置换术失败后最终治疗方案。该种治疗方法即使在大结节畸形愈合下，患者的肩关节依然可小幅度的活动，故有利于早期康复训练。

8结语

在实际诊断工作中，肱骨近端骨折患者的治疗方式会根据医生的裁决、患者和家属的意愿，虽然治疗肱骨极端骨折的方式众多，但是采用哪种固定方法尚未统一，不同治疗方式都存在优势和弊端，甚至在治疗后仍然存在质疑。为此下一步研究方向应针对不同肱骨近端骨折的类型选用哪种治疗方法的效果最佳，并明确手术指征，让患者真正受益的目标任重而道远，仍需要不断的深入研究和探讨。

参考文献

[1]杨旭庆,王庆贤.肱骨近端骨折的解剖学研究进展及治疗现状[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(11):1228-1230.
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    [3]谢麟臻,陈春慧,陈华.肱骨近端骨折的治疗进展[J].中华肩肘外科电子杂志，2020,8(02):186-190.
    [4]韦财.成人肱骨近端骨折治疗进展[J].中外医学研究，2020，18(09)：177-179.

[5]毛军胜,王国伟,林永杰,张琳.快速康复对肱骨近端骨折内固定的早期影响[J].中国矫形外科杂志,2020,28(21):2002-2004.

[6]陶鹏飞,冯晶,黄觅,熊伟. 肱骨近端骨折的分型和诊治[A]. 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会.2019楚天骨科高峰论坛暨第二十六届中国中西医结合骨伤科学术年会论文集[C].中国中西医结合学会骨伤科专业委员会:中国中西医结合学会,2019:1.

[7]唐国栋,管东辉.肱骨近端骨折的最新临床治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):83-84.

[8]姜华.肱骨近端骨折的治疗进展[J].华夏医学,2019,32(02):175-179.

[9]戴海峰,徐丛,李冀.肱骨近端骨折治疗的研究进展[J].承德医学院学报,2019,36(02):162-165.

[10]俞思祎,姜海涛,李四波,顾小华.肱骨近端骨折治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2018,27(16):1819-1822.