通络益肾法治疗慢性肾小球肾炎合并蛋白尿医案1则

通络益肾法治疗慢性肾小球肾炎合并蛋白尿医案1则

郝颖1，于美丽1  秦建国通讯作者2

1.北京市第一中西医结合医院治未病科，北京 100026;

2北京中医药大学东方医院肾内科，北京 100078）

关键词：通络益肾法；慢性肾小球肾炎；蛋白尿

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为特征性表现，由免疫炎症反应引起的一组原发性肾小球疾病，是我国慢性肾脏病的第二位常见病因 [1-2]。本病起病隐匿，最终可发展为终末期肾病。目前西医治疗主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、对症治疗等，疗效欠理想；中医药治疗具有明显优势。

    秦建国教授师从名老中医郭士魁、郭维琴教授，在继承活血化瘀疗法基础上，结合长期临床实践，提出“肾络瘀损”是慢性肾脏病的核心病机，认为"凡病必有主证, 临证必有主方", 创制以通络益肾为法的通络益肾方加减治疗慢性肾脏病，在临床上取得了良好疗效[3-4]。蛋白尿是慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一，笔者通过整理秦建国教授运用通络益肾方加减治疗慢性肾小球肾炎合并蛋白尿医案1则，分析从肾络瘀损论治该病的辨证思路以及临床用药规律，以飨同道。

1 医案

乔某某，男，65岁，2020年10月15日初诊。主诉：发现蛋白尿半年。现病史：患者半年前体检查尿常规提示尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量（UTP）1.3g/24h，血清白蛋白38.6g/L，肌酐90umol/L，尿素氮7.01mmol/L，甘油三酯1.69mmol/L,诊断慢性肾小球肾炎，口服黄葵胶囊，5粒，tid，UTP波动在1g/24h左右。症见：面色少华，腰酸乏力，尿中泡沫，双下肢中度水肿，纳眠、二便可。舌暗苔白腻，脉沉弦滑。血压：110/80mmhg。既往高血压病史10年余，替米沙坦40mg，bid，po；拜新同10mg，qd，po。中医诊断：水肿。辨证：肾络瘀损，水饮内停。方用通络益肾方加减。处方 ：丹参25g，牛膝15g，红花10g，鸡血藤25g，泽兰30g，车前子20g，冬瓜皮20g，土茯苓20g，萆薢20g ，玉米须30g，山药15g，生黄芪30g。颗粒剂，共7剂，每天1剂，水冲，分2次服用。

2020年10月22日二诊：药后体力增加，腰酸缓解，下肢水肿减轻，尿中泡沫较前减少，舌暗苔薄黄，脉沉弦滑。血压124/86mmgh。上方加土茯苓至30g、玉米须至60g。7剂，每天1剂，水冲，分2次服用。继服黄葵胶囊，5粒，tid。

2020年10月29日三诊：药后体重下降1kg，双下肢轻度水肿，后背痛，舌暗，苔白，脉沉滑。血压110/80mmgh。上方加冬瓜皮至30g，车前子30g、川芎15g、赤芍15g。14剂，每天1剂，水冲，分2次服用。

2020年11月13日四诊：药后体重平稳，后背痛减，双下肢无明显水肿，舌暗，苔白，脉沉滑。血压120/80mmgh。上方加蝉蜕12g。14剂，每天1剂，水冲，分2次服用。

    2020年11月30日五诊：药后体重平稳，体力可，舌暗，苔薄，脉沉细滑。血压100/70mmgh。UTP：0.58g/24h。14剂，每天1剂，水冲，分2次服用。停拜新同。

2020年12月16日六诊：双下肢不肿，舌暗，苔白，脉沉滑。血压120/80mmgh。上方减车前子，14剂，每天1剂，水冲，分2次服用。

2020年12月30日七诊：无明显不适，双下肢不肿，UTP 0.18g/L，舌暗，苔薄，脉沉滑。血压124/80mmgh。14剂，每天1剂，水冲，分2次服用。

    2021年1月21日八诊：病情平稳，舌脉如上。血压120/80mmgh。上方18剂，日1剂。调整黄葵胶囊至5粒，bid。

    2021年3月1日九诊：病情平稳，UTP（-），方药如前，调整黄葵胶囊至5粒，qd。

    2021年3月22日十诊：病情平稳，UTP（-），前方加马鞭草15g。停黄葵胶囊。

2021年4月12日，调整中药服用方法至单日半剂，双日一剂；6月22日调整至每日半剂；10月20日UTP（-）。患者UTP（-）半年余，嘱其停药观察，自善颐养。

2 讨论

慢性肾小球肾炎属于中医学“肾风”、“尿浊”、“尿血”、“虚劳”等范畴，临床表现多样，病因病机复杂，各大医家或从虚、从瘀、从湿、从风等论治。孙郁芝教授认为本病纠其根源是脾肾亏虚，水精输布失调，形成湿浊、湿热、血瘀等有形之邪，致使病情缠绵[5]；吕仁和教授认为风邪为百病之长，其形成先有各种原因导致肾元亏虚，又有风邪或风邪挟寒、热、湿、毒侵袭[6]；任继学教授提出“肾风”一名与本病临床表现相符，发病机理乃风邪从皮肤、经脉内犯于肾，引动内在邪毒，损伤肾脏，变生诸证，病因强调禀赋之因及药害，用药注重引经透络，同时认为邪伏咽喉为慢性肾风发生发展的关健[7]。治疗上，刘渡舟教授采用辨证与辨病相结合的方法，水肿为主要表现者注重温补脾肾，以通阳化气、消阴利水为法，蛋白尿采用健脾益气、利湿化浊之法，血尿者育肾阴、清湿热，氮质血症者疏利三焦，溃败邪毒为要

[8]；谭金川教授强调审证求因，总结出初病治湿、中期活血、久病通络的分期治疗方法[9]。秦建国教授认为，本病核心病机是肾络瘀损，病理过程是因实致虚，血络瘀损贯穿疾病全程，根据本病病证特点，提出“通络益肾”的中医治疗原则，创制通络益肾方，同时兼顾它症，围绕“风”、“湿”等加减化裁。

2.1 肾络瘀损，因实致虚

中医对于络脉的认识早在《内经》中就有描述，《灵枢·脉度》载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉是机体气血周流、渗灌的网络结构。汉张仲景《金匮要略》载旋复花汤治肝着及妇人半产漏下，方中旋复花咸温下气，葱白理阳，新绛通络，为络病治疗发展奠定基础。清叶天士于旋复花汤中加当归、桃仁等，以葱管代葱，确立辛润通络之法。叶天士在《临证指南医案》中指出“经主气”、“络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，首次提出“肾络”的概念，并认为“络以辛为泻”，强调“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，“久病当以缓攻，不致重损”。秦教授在继承经典及名医经验基础上，认为络损包括络实和络虚，对于络实证者，气血皆瘀，当以通络；络虚证者，络为血络，血为濡润之品，营阴润则络脉行，需平补、润补。

中医虽无慢性肾小球肾炎、肾小球硬化之说，但肾之络脉最为丰富，肾小球病变亦当归属于“络病”范畴。络病是与血和络脉有关的病证,既可以是一种病理状态, 又可以成为新的致病因素, 是恶性循环的中介,也是多种疑难杂症共同的发病环节[10]。对于慢性肾小球肾炎，秦教授认为肾络瘀损既是慢性肾病的始动因素，也是疾病进展加重的致病因素，是贯穿疾病全程的核心病机。临床上，大部分慢性肾小球肾炎患者均具有面色无华或暗浊，舌暗伴有瘀斑瘀点，脉弦涩等血瘀表现，同时病程相对较长，亦符合“久则血伤入络”的特点。

通络益肾方由红花、丹参、鸡血藤、牛膝组成，方中以红花理血通络，丹参、鸡血藤濡润络脉，牛膝引血下行，加黄芪、山药平补肾气。此外，秦教授少用虫类药，认为久病多正气虚损，搜剔之药更伤气血；从西医角度来看，动物蛋白有致敏增加肾脏损伤的风险，但也非绝对不用，遇病程日久，癥瘕难化者，常选地龙、蜈蚣等，小剂图缓，中病即止。

2.2 风湿痹阻，邪伏肾络

风为百病之长，善行而数变，无处不到，与肾脏疾病密切相关。《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”所载浮肿、腰脊痛、面暗病状，均可见于慢性肾脏病。秦教授认为慢性肾病中风邪致病，常因内伤劳倦在先，肾体不足，风邪乘虚而入，而肾中络脉不通，营气不行，亦可因瘀生风。风邪伤人，常挟它邪，由卫表而入，经由络脉，伤及脏腑，变生诸证，肾气受损，三焦通调水道功能失司，湿阻气机，可致使水液郁积。风湿相挟，外溢肌肤，则为水肿；伏于肾络，郁而化热，络脉受损，血液外渗，发为血尿；日久伤及肾元，无力温煦气化，风湿化毒，溺毒留滞，易成尿毒症。

水肿是慢性肾小球肾炎的常见表现，秦教授临证化裁多加风药及利湿药。风药常用荆芥、防风、蝉蜕、青风藤等，一是邪伏肾络，起到引经通络，透在里之伏邪作用；二是疏风胜湿，用风药化解湿邪之胶着，升举清阳，调畅三焦气机。治湿当利小便，水肿者常用土茯苓、萆薢、玉米须、赤小豆、车前子等渗透利湿。风湿夹热者，肿势较重，需外散内利，合麻黄连轺赤小豆汤加减；咽部不利，红肿疼痛者，合银翘散加减清热利咽；风湿兼脾肾阳虚者，合真武汤加减，重用附子温补肾阳；风湿夹浊毒者，损伤脉络尿血者，加大小蓟、白茅根、水牛角、藕节，凉血止血；二便不畅，溺毒留滞者，加马鞭草、积雪草、鬼箭羽、大黄等清热解毒。

3 结语

秦教授认为，慢性肾小球肾炎虽病因病机复杂，临床表现多样，但各大医家均极为重视血瘀这一病理因素，把握住肾络瘀损这一核心病机，常常收效显著。本例患者主因“发现蛋白尿半年余”就诊，伴腰酸乏力，双下肢水肿，结合舌暗，脉沉弦，辨为肾络瘀损，水饮内停。肾主封藏，肾络瘀损，固封失司，出现蛋白尿；又肾主水，瘀血不去，其水乃成，湿阻气机，三焦气化不利，虚实夹杂，出现双下肢水肿。处方选用通络益肾方加利水渗湿之剂，辨治中的后守方微调，至病情平稳后，逐渐减量，直至停药。慢性肾病患者需早期、全程、规律用药，治疗不可操之过急，因肾络瘀损病机长期存在，取效后可减量长期维持，少则数月，多则数年，大多预后良好，值得临床借鉴。

参考文献

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课题：北京市朝阳区科技计划项目（CYSF2202）