胎盘早剥超声诊断现状及分析

胎盘早剥超声诊断现状及分析

傅世雄

凉山州第一人民医院 四川西昌  615000

摘要：本文主要介绍近年来超声产前检查对孕妇胎盘早剥的诊断现状，超声诊断胎盘早剥的影像表现，超声诊断胎盘早剥的价值分析，胎盘早剥的原因及诊断过程中可能导致漏诊原因的分析，并提出相应的改进方法及建议。

关键词：胎盘早剥；超声诊断；分析

1.课题背景

近几年以来国家大力鼓励国民多生多育出台了一些利民政策，再加上经济的逐步复苏，许多家庭开始了生二胎甚至是三胎准备，在这些家庭中中年孕妇（30岁以上）的比例较为突出。中高龄产妇将可能面临一些并发症，其中胎盘早剥是最为常见但是又最为严重的并发症之一，是指妊娠20周以后至胎儿完全分娩前胎盘从子宫壁剥离及形成血肿或者出血的现象。胎盘早剥将会导致孕妇可能出现腹痛、阴道流血、血性羊水等症状，如果情况危急，会直接导致胎儿心率下降，致使胎儿胎死腹中。该病起病急，发展迅速，将对胎儿及孕妇造成严重后果，只有尽可能早期的发现及诊断，才能早期干预和治疗，避免严重情况的发生。

2.超声诊断现状

   胎盘早剥（abruptio placentae，AP）指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，对胎儿与母体生命构成了巨大的威胁[2-3]。产前超声诊断具有方便、快捷，对孕妇及胎儿无害等优点，是诊断胎盘早剥较为理想的方式[4]。而CT及MRI检查辐射含量高或者检查时间长是不太适合急症产科检查，超声检查可根据临床需要随时、及时的进行检查，以明确胎盘早剥的发生，也可根据临床的需要对这类轻症病人进行实时的监控和随诊。

2.1胎盘早剥超声影像分析

因胎盘着床部位、剥离位置、剥离面的大小，出血时间等的不同，胎盘剥离有不同的超声表现[5]。胎盘早剥可能的超声表现有：胎盘增厚、胎盘后血肿，胎盘边缘血肿，绒毛膜下血肿，羊水内异常回声，胎盘血流信号减低等等。

胎盘剥离分度及超声影像表现：胎盘隐性剥离根据严重程度可分为三度[6] [10]。I度早剥：胎盘后方或者边缘呈线状及窄条状无回声区，但是此时剥离的面积达胎盘面积的三分之一以下。II度早剥：胎盘不均匀增厚现象，回声已不均匀，显得杂乱且强弱不等（对比近期检查有意义），部分患者胎盘后方会出现较大范围的稍低、稍高混杂的异常回声区域，CDFI在其内部及基底部不会探及明显的异常血流信号，但是此时剥离的面积达胎盘面积的三分之一到二分之一之间，在羊水中时常会探及一些稍强回声的血凝块。III度早剥：在II度早剥的基础上剥离面积扩大，剥离的面积达胎盘面积的二分之一以上，胎盘进一步增厚，异常回声范围扩大，羊水透声性明显降低，会探及细弱光点回声，此时胎儿脐动脉血流S/D测值提示偏高，胎心减慢，最终会致使胎儿死亡。胎盘显性剥离较为隐匿不易发觉，诊断较难：其胎盘后方及周围可能无明显的血液聚集性暗区，胎盘可能不会明显增厚，其形态可能无变化，回声可能正常[5]。

2.2胎盘早剥原因分析

目前发生胎盘早剥的原因比较多，整体比较复杂，大体跟以下几个原因相关：高龄孕妇（35岁以上），抽烟、酗酒、高血压、糖尿病、妊娠性高血压、胎膜早破等。然而造成胎膜早剥的前三位因素是妊娠性高血压、胎膜早破，糖尿病[7-9]。经过研究，高龄孕妇妊娠一直以来都是妊娠期并发症及胎儿畸形的危险因素之一，胎盘早剥也不能例外。高血压、妊娠性高血压、糖尿病等可能会血管壁弹性改变的因素会影响血管的收缩及舒张功能，也可以引起胎盘出血，最终导致胎盘早剥。因突然的胎膜早破造成子宫内外压力骤然改变的情况也会引起胎盘出血剥离。诊断医师在询问了解到相关病史时应该提高警惕。

2.3超声诊断胎盘早剥漏诊误诊原因分析

超声诊断胎盘早剥的日常工作中，对于III度及典型胎盘早剥诊断较为容易，可根据典型的影像学表现，如胎盘增厚、明显的血肿、羊水内血块等等直接明确诊断，而I、II度胎盘早剥的准确率却不及重度胎盘早剥的准确率。比如某三甲医院超声影像诊断轻度胎盘剥离的符合率为72.0%，诊断重度胎盘早剥的符合率为96.0%，总符合率为81.1%，对比诊断符合率，轻度较重度低[11]。另一三甲医院超声诊断隐匿性胎盘早剥产前诊断准确率比较低，为 26.2%[12]。这与不同机器，不同医生和病人病情不同的状态直接相关。漏诊可能的原因[12]：1.是否有相关的诱因[12]。超声医师在诊断病人时需仔细了解病人的相关病史，需要了解病人是否有高血压、糖尿病、妊娠性高血压等造成血管弹性改变的相关病史，血管病变将随着患者孕期增加促使底蜕膜螺旋小动脉弹性进一步降低，最终硬化，从而导致远端毛细血管出现缺血性坏死，突发血管壁破裂，出现出血及血肿，造成患者的胎盘早剥。所以当问诊不仔细时就会放松这方面的警惕。2.症状是否典型[12]。胎盘早剥一般会有腹痛及阴道流血的症状，但是部分病人腹痛和阴道流血并不典型，甚至37周以后，腹痛会被误以为是临产性腹痛，少量及流血和羊水流出也会仅仅判断为胎膜早破而已。3.胎盘的位置

[12]。胎盘附着的位置，将直接影响超声医师的观察条件，随着孕周的增大，羊水的减少，胎儿遮挡等等因素，超声医师观察条件越来越差，很容易造成部分区域显示差，显示不清等情况4.胎盘剥离的面积[12]。胎盘剥离分为显性剥离和隐性剥离，胎盘显性剥离较为隐匿不易发觉，诊断较难：其胎盘后方及周围可能无明显的血液聚集性暗区，胎盘可能不会明显增厚，其形态可能无变化，回声可能正常[5]，这种程度的胎盘剥离通常难以发现，通常是因为形成的血肿较小或者已经经宫颈口流走，致使呈阴性。5.产程中突发的剥离。患者在产前检查时并未发生胎盘剥离，然而在产程初期因宫腔压力突然改变，造成胎膜早破，人工破膜后羊水流出过快，子宫壁所承受压力减小过快，子宫容积快速减少，使得子宫壁与胎盘发生错位及脱离，即发生胎盘剥离[12]。6.如非传统类胎盘早剥诱因，比如外伤时，当孕妇腹部受到撞击时，会小概率引起子宫突然收缩，从而使子宫壁与胎盘发生错位而剥离，与平时超声医师诊断惯性思维不一样，致使漏诊误诊。

2.4超声诊断胎盘早剥减少漏诊建议

1.认真询问病史。超声医师需要着重了解病人是否有高血压、糖尿病、妊娠性高血压等造成血管弹性改变的相关病史，认真询问患者是否腹痛及是否阴道流血等相关症状，当询问到有外伤史时要打破思维定式，考虑胎盘早剥的可能性。提高意识过后易于发现可能的相关影像表现。

2.孕妇腹痛、阴道流血、胎儿脐动脉S/D异常、胎心异常等表现组合或单独出现时，又未发现明显的胎盘剥离影像表现时，要怀疑胎盘显性剥离及轻度剥离的可能性，可建议患者动态随诊，分较短时间间隔多次观察，一旦发现证据及时提示临床。

3.怀疑胎盘早剥的患者，当其胎盘位置位于后壁及侧壁及患者体型较为肥胖时，为了减少扫查遗漏区域，可改变体位多次扫查，缓慢扫查，动态观察[12]。

4.产程中或者术中临床要求超声检查时，超声医师需要监测胎儿情况的同时，也要关注胎盘情况，扫查排除胎盘剥离的情况。

3.展望与总结

随诊高龄产妇的增加和病患需求量的增加，超声诊断胎盘早剥具有较好的优势，其诊断准确率较高，但对于特殊及轻微的胎盘早剥诊断准确率稍显减低。但是我们通过对患者病史的询问，来提高警惕；通过改善扫查方式、放慢扫查速度，来减少扫查盲区；通过多次检查、动态观察随诊，来动态评估患者情况；通过同时可运用二维超声及彩色多普勒相结合、多与临床沟通、打破思维定式，来综合评估可疑患者，最终提高诊断准确率，更好服务于临床。未来随诊超声技术的不断更新，硬件设施的不断换代，我们对胎盘早剥的诊断必将更加准确及时。

参考文献

[1]刘晗，曹坤，刘海霞. 不典型胎盘早剥超声诊断价值分析〔J〕中国现代医药杂志，2021， 23（8） ，89-91.

[2]刘坤发, 李江滨 . 四维超声 STIC 技术在胎儿心脏畸形辅助诊断中的应用 [J].心血管病防治知识 ( 学术版 ),2019,9(13):50-52.

[3]戴秀丽 , 李静 , 王美艳 . 四维超声时间 - 空间关联成像技术在胎儿心脏畸形辅助诊断中的应用价值 [J]. 临床和实验医学杂志 ,2019,18(6):661-664.

[4] 陈烨 , 张皓东 , 刘翠云，等 . 四维超声时空关联成像技术辅助诊断胎儿心脏畸形的临床研究 [J]. 中国妇幼卫生杂志 ,2018,9(2):69-71.

[5]姜玉新，张运. 超声波医学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2017，340-341

[6]叶巍，刘月娇，唐晋. 胎盘早剥的产前超声诊断价值及妊娠结局分析 [J]. 全科论著，2021，61-63.

［7］ 周军慧．腹部及阴道超声联合应用在孕晚期阴道出血中的诊断价值［J］．当代医学，2019，25（33）：172-173．

［8］ 庞志远，容璐．超声检查对产前出血病因诊断的临床价值［J］．影像研究与医学应用，2018，2（7）：167-168．

［9］ 曹璐．产前超声检查诊断胎盘早剥的超声表现及临床意义［J］．影像研究与医学应用，2020，4（3）：133-135．

［10］何 周. 临床胎盘早剥诊断方式研究进展［J］生殖健康，2021，01-03

［11］潘宜彩，超声检查在胎盘早剥中的应用价值  中国医疗器械信息 2021 22（005）62-63

［12］李菡晰，蔡 妍，周庆英（通信作者）.18 例胎盘早剥产前超声漏诊原因分析［J］.影像研究与医学应用 2022年8月 第6卷第15期  176-178