关于急诊科狂犬疫苗临床应用中的几个问题

关于急诊科狂犬疫苗临床应用中的几个问题

单家琴 蒋谷平通讯作者

江苏省第二中医院 江苏 南京 210000

摘要：本文探讨了急诊科狂犬疫苗临床应用中的几个关键问题。狂犬病是一种常见而致命的病毒感染，对于疑似或确诊的狂犬病暴露患者，狂犬疫苗是急诊科重要的治疗手段。本文首先介绍了狂犬病的病原学和临床表现，接着讨论了狂犬疫苗的类型和接种方案，以及疫苗不良反应的管理和预防措施。为急诊科医务人员提供了重要的参考依据。

关键词：急诊科；狂犬疫苗；狂犬病；临床应用；接种方案；不良反应

狂犬病是一种由病毒引起的人畜共患传染病，其病程急剧，并常常导致患者死亡。尽管狂犬病在发达国家已经被成功控制，但在一些地区，特别是发展中国家，狂犬病仍然是一项严重的公共卫生问题。对于疑似或确诊的狂犬病暴露患者，及时接种狂犬疫苗是急诊科医务人员面临的重要任务。

一、狂犬病的病原学和临床表现

（一）病原学

狂犬病是一种由狂犬病毒引起的疾病，属于Rhabdoviridae家族，是一种负链RNA病毒。这种病毒主要存在于感染了病毒的野生动物（如狐狸、狗、猫、蝙蝠等）的唾液中。狂犬病病毒通过受感染动物的唾液，特别是咬伤或舔舐伤口，进入人体。狂犬病毒是一种球形病毒，直径约为60-80纳米，具有一个膜包裹的外壳。它的基因组是一条负链RNA，含有五个基因：核蛋白基因（N基因）、磷酸化酶基因（P基因）、复制酶基因（L基因）、表面糖蛋白基因（G基因）和非结构蛋白基因（NS基因）。其中，G基因编码病毒的表面糖蛋白，是病毒进入宿主细胞的关键蛋白，也是免疫应答的重要抗原。而N、P和L基因则参与病毒的复制和转录过程。在动物体内，狂犬病病毒主要通过神经系统进行传播。当受感染动物咬伤人类或使其唾液直接接触人类的开放性伤口时，病毒会进入人体。在感染初期，病毒会在伤口附近进行局部复制，并进入神经末梢。随后，狂犬病毒通过神经运输系统，沿着神经纤维快速传播到中枢神经系统，也就是大脑和脊髓。这个传播过程非常迅速，通常只需数天到几个月。一旦狂犬病病毒进入中枢神经系统，它会沿着神经系统的轴突，通过突触传递，进一步传播到不同的脑区。病毒的复制和传播速度非常快，导致中枢神经系统的炎症和损害，从而出现严重的神经系统症状，如兴奋、抽搐、肌肉痉挛，特别是恐水症状等。随着病毒的进一步破坏，患者可能进入深度昏迷状态，并最终导致死亡。

（二）临床表现

1. 前驱期（潜伏期）

狂犬病的前驱期也被称为潜伏期，这个阶段一般持续数天到数月，但有时可能长达数年。在此期间，患者可能表现出非特异性的症状，如发热、头痛、乏力、恶心和呕吐等。这些症状很容易被误诊为其他常见疾病，因此可能会延误治疗。然而，这个时期病毒已经在体内迅速复制和扩散，准备进入下一个阶段。

2. 典型期（兴奋期）

典型期是狂犬病最具特征性的临床表现阶段，一般持续数天到一周。在这个阶段，病患的中枢神经系统受到严重影响，导致神经系统症状显著加重。患者可能表现出兴奋不安、异常激动、焦虑和恐惧。此时，病患的呼吸和心率也会增加，并出现肌肉痉挛和抽搐。尤其在咽喉肌肉出现痉挛时，患者会出现吞咽困难，引起恐水症（又称食水恐惧症）。受到外界刺激时，患者可能出现攻击性和暴力行为。这个阶段的狂犬病患者表现出的兴奋和异常行为很典型，因此得名“狂犬狂躁”期。

3. 麻痹期

麻痹期是狂犬病的最后阶段，也是最致命的阶段。患者逐渐进入深度昏迷状态，出现呼吸衰竭和心血管系统的紊乱。在这个阶段，患者的神经系统受到严重破坏，导致肌肉麻痹和瘫痪。由于中枢神经系统的功能受损，患者可能丧失对外界的感知和反应能力。麻痹期持续时间较短，通常在数天到数小时不等，最终导致死亡。

二、狂犬疫苗的类型和接种方案

    人免疫球蛋白（HRIG）：

人免疫球蛋白是一种含有抗狂犬病抗体的制剂，用于在疑似或确诊暴露于狂犬病病毒的情况下提供即时保护。它可以快速提供大量的狂犬病抗体，帮助中和体内的病毒，减少病毒进一步传播。人免疫球蛋白通常在受伤后尽快注射到伤口周围，并且最好与狂犬疫苗同时使用。

狂犬疫苗（狂犬病疫苗）：

狂犬疫苗是一种用于预防狂犬病的疫苗，它可以激活免疫系统产生针对狂犬病病毒的抗体。狂犬疫苗可分为传统狂犬疫苗和新一代狂犬疫苗两类。

传统狂犬疫苗是使用灭活的狂犬病毒制备的，接种后免疫系统会识别并产生抗体来对抗病毒。传统狂犬疫苗需要多次接种，以建立持久地免疫保护。通常情况下，人们在接触狂犬病病毒或受到可能感染的动物咬伤后，会按照一定的接种方案进行狂犬疫苗接种。新一代狂犬疫苗使用重组DNA技术制备，被称为重组狂犬疫苗（Rabies DNA Vaccine）。它相较于传统狂犬疫苗具有更短的接种方案，能够更快地建立保护性免疫，有效预防狂犬病。狂犬疫苗的接种方案通常会根据不同的情况而有所不同。一般情况下，针对未接种过狂犬疫苗的人员，预防接种分为预免期和加强免疫两个阶段。主要针对高风险暴露狂犬病风险的人群，例如兽医、动物控制和保护工作者、实验室工作者等。这种情况下，通常推荐的疫苗接种时间为0、7、21天，共3次注射。如果患者以前没有接受过狂犬病疫苗，推荐接受5次注射。注射的时间表为：接种疫苗的0、3、7、14和28天。如果患者以前接受过狂犬病疫苗，推荐接受2次注射。注射的时间表为：接种疫苗的0和3天。对于高风险职业（如兽医、动物饲养员等）或已经接触到狂犬病毒的个体，可能需要更频繁地加强免疫。

总的来说，狂犬疫苗分为人免疫球蛋白和狂犬病疫苗两类。疫苗接种方案因人员情况和风险而异，及时接种合适的狂犬疫苗对于预防狂犬病具有重要意义。如果在受伤或暴露后能尽早接种合适的疫苗，有助于避免狂犬病的发展，保护个人的生命和健康。

三、急诊科狂犬疫苗不良反应的管理和预防措施

（一）接种前评估和告知

在接种狂犬疫苗之前，医务人员应对接种者的过敏史和健康状况进行评估。对于存在严重过敏反应史或已知对狂犬疫苗成分过敏的个体，疫苗接种可能不合适。在接种前，必须向接种者详细说明狂犬疫苗的作用、可能的不良反应和接种后的注意事项。

（二）接种后监测

在狂犬疫苗接种后，接种者应在接种点接受监测，通常为至少30分钟，以便及时发现并处理任何不良反应。特别要注意过敏反应，如呼吸困难、皮疹、荨麻疹等，以及其他严重反应，如昏迷、抽搐等。如果出现任何异常情况，应立即报告医务人员，以便及时处理。

（三）不良反应处理

对于发生轻度或中度的不良反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，通常可以采取对症治疗，如局部冷敷、止痛药等。而对于严重不良反应，如过敏反应或其他严重反应，必须立即停止接种，并采取紧急救治措施，包括使用抗过敏药物、肾上腺素和呼吸支持等。

（四）报告和监测

对于发生的不良反应，医务人员应及时报告给相关的监管部门和疫苗制造商，以便对疫苗安全性进行监测和评估。同时，对接种者进行长期监测，以了解疫苗的长期安全性。

（五）风险与效益权衡

在接种狂犬疫苗时，必须权衡疫苗的风险与效益。虽然狂犬病病毒是致命的，但疫苗可能引起的不良反应相对较少且大多数为轻度反应。因此，在面临潜在的狂犬病感染风险时，接种狂犬疫苗仍然是非常值得的。

总结

急诊科狂犬疫苗临床应用是预防和管理狂犬病的重要措施，及时接种疫苗对于保护受伤者的生命和健康至关重要。在临床实践中，医务人员应充分了解狂犬病的特点和疫苗的应用原则，以确保接种的安全和有效性。

参考文献

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